Порокератоз Мібеллі

Порокератоз Мібеллі – це обмежена форма порокератозу, яка переважно вражає обличчя, розгинальні поверхні верхніх та нижніх кінцівок. Захворювання викликано генними мутаціями, які провокують множинні порушення кератинізації. Патологія проявляється сіро-коричневими бляшками на шкірі, які оточені виступаючим роговим віночком, але не викликають сверблячки та інших суб’єктивних симптомів. Діагностика порокератозу Мібеллі проводиться за даними огляду, дерматоскопії, гістологічного аналізу шкірних біоптатів. Лікування включає системні ретиноїди, топічні препарати для обробки вогнищ, малоінвазивне та хірургічне видалення бляшок.

Захворювання названо на честь італійського дерматолога Вітторіо Мібеллі, який описав типову клінічну картину 1893 року. На сьогодні дерматоз посідає 2-е місце за кількістю випадків серед усіх варіантів порокератозу, поступаючись лише дисемінованому актинічному порокератозу. Патологія у 2-3 рази частіше зустрічається у чоловіків, порівняно із жінками. Порокератоз Мібеллі є складним і рідко зустрічається в практичній дерматології захворювання, яке вимагає ретельної діагностики, удосконалення методів лікування.

Захворювання має генетичну природу, аутосомно-домінантний тип успадкування. Однак для нього характерна неповна пенетрантність: клінічні ознаки порокератозу Мібеллі виникають не у всіх людей, що мають характерні мутації генів MVK, MVD, PMVK та PDPS. Пусковими факторами в маніфестації та прогресуванні хвороби називають такі:

• Дія УФ-променів. Вогнища порокератозу частіше виникають на відкритих ділянках тіла, які піддаються дії сонячних променів. Зв’язок хвороби з впливом ультрафіолету підтверджується загостреннями у теплу пору року, підвищеною захворюваністю у спекотних країнах.
• Трансплантація. Пересадка органів або кісткового мозку супроводжується сильною медикаментозною імуносупресією, що вважається важливим тригером для старту патологічних змін у шкірі.
• Імунодефіцити. Стан частіше виникає у пацієнтів із вродженими (первинними) імунодефіцитними станами, а також у хворих із набутими формами імуносупресії (при ВІЛ-інфекції та інших захворюваннях).
• Хронічні патології. Порокератоз Мібеллі характерний для пацієнтів, які страждають на цукровий діабет, хронічні хвороби серця та печінки, системні патології сполучної тканини.
• Фармакотерапія. Вчені висловлюють думку про зв’язок дерматозу з прийомом деяких видів антибіотиків, сечогінних препаратів, цитостатиків, інгібіторів стероїдів ароматази.

Розвиток захворювання пов’язаний з порушеннями функцій клітин шкіри та уповільненням процесів оновлення в епідермісі, внаслідок чого накопичується надмірна кількість рогових лусочок. При порокератозі Мібеллі спостерігаються патології кератинізації на кількох рівнях: у гирлах потових залоз, поблизу волосяних фолікулів, міжфолікулярних зонах. З огляду на сучасні дані про механізм розвитку хвороби деякі дослідники називають її «паракератоз».

Патогномонічною морфологічною ознакою дерматозу називають стовпчики паракератотичних клітин, які щільно пов’язані один з одним. При цьому епідерміс має звичайну товщину, його шари досить добре диференційовані. При детальному мікроскопічному дослідженні виявляють відсутність зернистого шару, наявність незначної лімфоцитарної та гістіоцитарної інфільтрації навколо судин. Колагенові та еластинові волокна дерми зберігають нормальну структуру.

У типових випадках клінічні прояви захворювання вперше виникають у дітей, проте маніфестація хвороби можлива у будь-якому віці. В основному поразка торкається тилу кистей і стоп, також елементи часто зустрічаються на обличчі. Набагато рідше осередки порокератозу Мібеллі розташовуються на згинальних поверхнях кінцівок, шкірі тулуба, слизових оболонках ротової порожнини та статевих органів.

Спочатку на шкірі з’являються дрібні вузлики, які мають сіруватий відтінок і невеликий роговий шип в центрі. Потім вони збільшуються в розмірах і утворюють великі бляшки сірувато-коричневого відтінку. Висипання розташовуються у вигляді округлих, кільцеподібних або серповидних вогнищ. У центральній частині бляшка западає внаслідок атрофії, по периферії вона оточена піднятим роговим валиком. Розмір елементів варіює від 1 до 20 см у діаметрі.

Найнебезпечніший наслідок порокератозу Мібеллі – злоякісне переродження шкірних елементів. Ризик розвитку раку становить 7-10%. Малигнізація виникає через десятки років від перших проявів захворювання, тому асоційовані з порокератозом злоякісні пухлини зустрічаються у дорослих і практично ніколи не діагностуються у дітей. Найпоширеніші форми онкопатології: плоскоклітинний рак, базальноклітинна карцинома.

Висипання при порокератозі Мібеллі добре помітні на шкірі і найчастіше розташовуються на видимих ​​зонах тіла, що викликає у пацієнтів серйозний психологічний дискомфорт. Особливо важко ознаки хвороби переживають діти та молоді люди, які нерідко стикаються з глузуваннями однолітків, труднощами при соціалізації та спілкуванні з протилежною статтю, обмеженнями при виборі професій.

Зміни шкіри при порокератозі Мібеллі не супроводжуються суб’єктивними симптомами, тому пацієнти приходять до лікаря-дерматолога зі скаргами на тривалий косметичний дефект. Запідозрити діагноз вдається при зовнішньому огляді, якщо у хворого присутні характерні бляшки із западінням у центрі і краями, що піднімаються, а елементи розташовуються в типових місцях. Для підтвердження захворювання використовуються такі методи:

• Дерматоскопія. Детальний огляд шкіри під багаторазовим збільшенням використовують першому етапі поглибленого обстеження, щоб вивчити структуру поверхні бляшки. При дерматоскопії виявляють дрібні лусочки, ділянки гіперпігментації, розширення поверхневої судинної мережі.
• Аналіз зішкріба. Зразки поверхневих шкірних шарів беруть для мікроскопічної діагностики, щоб унеможливити поширені форми неінфекційних дерматозів та інфекційних уражень шкіри з хронічним перебігом. При порокератозі у мікропрепараті визначається багато рогових лусочок, але патогномонічні ознаки відсутні.
• Дослідження біоптатів. Ретельний гістологічний аналіз зразка шкіри із вогнища ураження – основний спосіб підтвердити діагноз. Під мікроскопом визначають характерні рогові стовпчики та платівки, гіпогранульоз, вакуолізовані кератиноцити та інші симптоми кератозу Мібеллі. Під час вивчення біоптатів можна підтвердити чи спростувати наявність злоякісного переродження клітин.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу необхідно виключити дерматози із подібними клінічними проявами: лінійний порокератоз, веррукозний невус, шкірний ріг. Диференціальна діагностика може бути утруднена, якщо пацієнт намагався проводити самолікування та впливати на бляшки різними зовнішніми засобами. У цьому випадку слід виключити контактний дерматит, деякі види мікробної екземи, алергічні ураження шкіри.

Консервативна терапія

Лікувальні заходи підбираються індивідуально залежно від особливостей перебігу захворювання у пацієнта. Основу терапії дерматозу становлять засоби для зовнішнього застосування, які сприяють освітленню та регресу бляшок, зменшенню явищ кератозу, покращенню зовнішнього вигляду шкіри. Для місцевої медикаментозної терапії використовують кілька груп препаратів:

• Топічні кортикостероїди. Гормональні мазі та креми зменшують застійну гіперемію вогнищ, роблять шкіру гладкішою.
• Протизапальні засоби. Для посилення протизапального ефекту призначають місцеві засоби з НПЗЗ, які ефективні у 50% хворих.
• Імуномодулятори. Щоб зупинити патологічні процеси у шкірі, використовують топічну імуносупресивну терапію, сучасні модифікатори імунної відповіді.

Друга важлива складова лікування порокератозу – прийом системних ретиноїдів, які нормалізують процес кератинізації, сприяють швидкому регресу висипів. Тип препарату, його дози та тривалість прийому підбирається індивідуально. Терапія ретиноїдами призначається дорослим та дітям різного віку з урахуванням ступеня токсичності препаратів та дозволених дозувань. На фоні лікування обов’язково використовують сонцезахисні засоби із показником SPF понад 30.

Хірургічне лікування

Оскільки порокератоз Мібеллі має обмежений характер, розглядають можливість деструкції вогнищ для усунення косметичного дефекту. Для цього він призначають сучасні малоінвазивні методи косметології, серед яких кріотерапія, дермабразія, електрокоагуляція, лазерна терапія. При їх неефективності чи підозрі на озлокачествление шкірних бляшок виконують хірургічне висічення вогнища.

Прогноз захворювання неоднозначний, оскільки відомі випадки спонтанного регресу висипів та важкі варіанти перебігу, що переходять у злоякісні новоутворення. Діти дерматоз протікає більш сприятливо. Пацієнти з порокератозом Мібеллі перебувають на диспансерному обліку у дерматолога, щоб контролювати перебіг хвороби та запобігти розвитку онкопатології. Ефективні заходи первинної профілактики поки що не розроблені.