Пошкодження нерва

Пошкодження нерва – це повне чи часткове порушення цілісності нерва внаслідок поранення, удару чи здавлення. Може виникати за будь-яких видів травм. Супроводжується порушенням чутливості, випаданням рухових функцій та розвитком трофічних розладів у зоні іннервації. Є важким ушкодженням, нерідко стає причиною часткової чи повної непрацездатності. Діагноз встановлюють на підставі клінічних ознак та даних стимуляційної електроміографії. Лікування комплексне, поєднує консервативні та оперативні заходи.

Пошкодження нерва – поширена важка травма, обумовлена ​​повною або частковою перервою нервового стовбура. Нервова тканина погано регенерує. До того ж, при подібних травмах у дистальній частині нерва розвивається Валлерова дегенерація – процес, при якому нервова тканина розсмоктується та заміщується рубцевою сполучною тканиною. Тому сприятливий результат лікування важко гарантувати навіть за високої кваліфікації хірурга та адекватного відновлення цілісності нервового стовбура. Ушкодження нервів часто спричиняють обмеження працездатності та виходу на інвалідність. Лікування таких травм та їх наслідків здійснюють лікарі-нейрохірурги та травматологи.

Закриті пошкодження нерва виникають внаслідок здавлення м’яких тканин стороннім предметом (наприклад, при знаходженні під завалом), удару тупим предметом, ізольованого здавлення пухлиною нерва, уламком кістки при переломі або вивихнутим кінцем кістки при вивиху. Відкриті ушкодження нерва у час частіше стають наслідком різаних ран, під час військових дій – вогнепальних поранень. Закриті ушкодження, зазвичай, бувають неповними, тому протікають сприятливіше.

Ушкодження нерва супроводжуються випаданням чутливості, порушенням рухової функції та трофічними розладами. В автономній зоні іннервації чутливість повністю відсутня, у змішаних зонах (областях переходу іннервації від одного нерва до іншого) виявляються ділянки зниження чутливості, що перемежуються ділянками гіперпатії (перекручення чутливості, при якому у відповідь на дію нешкідливих подразників виникає біль, свербіж або інші неприємні) . Порушення рухових функцій проявляється млявим паралічем м’язів, що іннервуються.

Крім того, в області ураження розвивається ангідроз шкіри та вазомоторні порушення. Протягом перших трьох тижнів спостерігається гаряча фаза (шкіра червона, її температура підвищена), яка змінюється холодною фазою (шкіра стає холодною і набуває синюшного відтінку). Згодом у ураженій ділянці виникають трофічні розлади, що характеризуються витонченням шкіри, зниженням її тургору та еластичності. У віддалені терміни виявляється тугорухливість суглобів та остеопороз.

Залежно від тяжкості ушкодження нерва у практичній неврології та травматології виділяють такі розлади:

• Струс. Морфологічні та анатомічні порушення відсутні. Чутливість та рухові функції відновлюються через 10-15 діб. після травми.
• Забитий (Контузія). Анатомічна безперервність нервового стовбура збережена, можливі окремі ушкодження епіневральної оболонки та крововиливу у тканину нерва. Функції відновлюються приблизно через місяць після пошкодження.
• Здавлення. Вираженість розладів безпосередньо залежить від тяжкості та тривалості здавлення, можуть спостерігатися як незначні скороминущі порушення, так і стійке випадання функцій, що потребує проведення оперативного втручання.
• Часткове пошкодження. Відзначається випадання окремих функцій, нерідко – у поєднанні із явищами подразнення. Мимовільного відновлення, як правило, не відбувається, необхідна операція.
• Повна перерва. Нерв поділяється на два кінці – периферичний та центральний. За відсутності лікування (а часом і при адекватному лікуванні) серединний фрагмент заміщається ділянкою рубцевої тканини. Мимовільне відновлення неможливе, у подальшому спостерігається наростаюча атрофія м’язів, порушення чутливості та трофічні розлади. Потрібно хірургічне лікування, проте результат не завжди буває задовільним.

Ушкодження ліктьового нерва в першу чергу проявляється руховими розладами. Активне згинання, розведення та зведення V і IV і частково III пальців неможливе, сила м’язів різко ослаблена. Протягом 1-2 місяців розвивається атрофія міжкісткових м’язів, внаслідок чого на тилі кисті починають різко виділятися контури кісток. У віддаленому періоді виникає характерна деформація кисті у формі кігтя. Середні та дистальні фаланги V та IV пальців знаходяться у стані згинання. Протиставлення мізинця неможливе. По ліктьовому боці кисті спостерігаються розлади чутливості, секреторні та вазомоторні порушення.

Пошкодження серединного нерва супроводжується вираженим порушенням чутливості. Крім того, вже в початковому періоді добре помітні трофічні, секреторні та вазомоторні порушення. Шкіра області, що іннервується, лущиться, блискуча, ціанотична, суха, гладка і легкоранима. Нігті I-III пальців поперечно вичерчені, підшкірна клітковина нігтьових фаланг атрофована. Характер рухових розладів визначається рівнем ушкодження нерва.

Низькі ураження супроводжуються паралічем м’язів тенара, високі – порушенням долонного згинання кисті, пронації передпліччя, розгинання середніх фаланг III та II пальця, згинання I-III пальців. Протиставлення та відведення I пальця неможливе. М’язи поступово атрофуються, розвивається їхня фіброзна дегенерація, тому при давності травми понад рік відновлення їхньої функції стає неможливим. Формується «мавпяча кисть».

Ушкодження променевого нерва лише на рівні плеча чи пахвовій області супроводжується яскравими руховими порушеннями. Виникає параліч розгиначів кисті та передпліччя, що виявляється симптомом звисаючої або «падаючої» кисті. При пошкодженні нижчерозташованих відділів розвиваються лише розлади чутливості (зазвичай на кшталт гіпестезії). Страждає тильна поверхня променевої сторони кисті та фаланг I-III пальців.

Пошкодження сідничного нерва проявляється порушенням згинання гомілки, паралічем пальців і стопи, втратою чутливості по задній поверхні стегна і практично по всій гомілки (за винятком внутрішньої поверхні), а також втратою ахілового рефлексу. Можлива каузалгія – болісний пекучий біль у зоні іннервації травмованого нерва, що поширюються на всю кінцівку, а іноді і на тулуб. Часто спостерігається часткове ушкодження нерва з випаданням функцій окремих гілок.

Пошкодження великогомілкового нерва проявляється випаданням ахіллового рефлексу, порушенням чутливості зовнішнього краю стопи, підошви та задньої поверхні гомілки. Формується типова деформація: стопа розігнута, задня група м’язів гомілки атрофована, пальці зігнуті, склепіння стопи заглиблено, п’ята виступає. Ходьба на носках, поворот стопи досередини, а також згинання пальців та стопи неможливі. Як і попередньому випадку, нерідко розвивається каузалгія.

Пошкодження малогомілкового нерва супроводжується паралічем розгиначів пальців і стопи, а також м’язів, які забезпечують поворот стопи назовні. Відзначаються порушення чутливості по тилу стопи та зовнішньої поверхні гомілки. Формується характерна хода: пацієнт високо піднімає гомілку, сильно згинаючи коліно, потім опускає ногу на носок і потім на підошву. Каузалгія та трофічні розлади, як правило, не виражені, ахілловий рефлекс збережений.

У постановці діагнозу найважливішу роль грають огляд, пальпація та неврологічне дослідження. При огляді звертають увагу на типові деформації кінцівки, колір шкіри, трофічні розлади, вазомоторні розлади та стан різних груп м’язів. Усі дані порівнюють зі здоровою кінцівкою. При пальпації оцінюють вологість, еластичність, тургор та температуру різних ділянок кінцівки. Потім проводять дослідження чутливості, порівнюючи відчуття у здоровій та хворій кінцівці. Визначають тактильну, больову та температурну чутливість, почуття локалізації подразнення, суглобово-м’язове почуття, стереогнозис (впізнавання предмета на дотик, без контролю зору), а також почуття двомірних подразнень (визначення фігур, цифр або літер, які лікар малює на шкірі пацієнта). ).

Провідним додатковим методом дослідження нині є стимуляційна електроміографія. Ця методика дозволяє оцінити глибину і ступінь ушкодження нерва, з’ясувати швидкість проведення імпульсів, функціональний стан рефлекторної дуги і т. д. Поряд з діагностичною цінністю даний метод має і певне прогностичне значення, оскільки дозволяє виявляти ранні ознаки відновлення нерва.

Лікування комплексне, використовуються як хірургічні методики, і консервативна терапія. Консервативні заходи розпочинають з перших днів після травми чи оперативного втручання та продовжують аж до повного одужання. Їхня мета – попередження розвитку контрактур та деформацій, стимуляція репаративних процесів, поліпшення трофіки, підтримання тонусу м’язів, профілактика фіброзу та рубцювання. Застосовують ЛФК, масаж та фізіолікування, у тому числі – УВЧ, електрофорез з новокаїном, кальцієм та гіалуронідазою, парафін, озокерит та електростимуляцію. Призначають медикаментозно-стимулюючу терапію: вітаміни В12 та В1, бендазол з нікотиновою кислотою, АТФ.

Показаннями до операції є вегетативно-трофічні розлади, порушення чутливості та рухові розлади у зоні іннервації пошкодженого нерва. Залежно від характеру травми та рубцевих змін може бути проведений невроліз (висічення рубців оболонки нерва), епіневральний шов (порівняння нерва та зшивання його оболонки) або пластику нерва. При цьому широко застосовуються мікрохірургічні техніки, що дозволяють точно зіставляти ідентичні пучки пошкоджених кінців нервового стовбура.

Найкращі результати досягаються при ранніх хірургічних втручаннях – у середньому трохи більше 3 місяців із моменту травми, при травмах нервів кисті – трохи більше 3-6 місяців із моменту травми. Якщо операція з якихось причин була проведена у ранні терміни, її слід виконати у віддаленому періоді, оскільки відновлювальні хірургічні заходи практично завжди дозволяють у тій чи іншій мірі поліпшити функцію кінцівки. Однак на суттєве поліпшення рухових функцій при пізніх втручаннях не варто розраховувати, оскільки м’язи з часом піддаються фіброзному переродженню. Профілактика включає заходи щодо запобігання травмам, своєчасне лікування захворювань, які можуть стати причиною пошкодження нерва.