Пошкодження нирки

Пошкодження нирки – Це порушення цілісності нирки, обумовлене травмуючим впливом. Закрите пошкодження нирки виникає при прямих (забитих місцях, здавлення, падіння на спину) і непрямих (падіння з висоти) травмах, відкрите – при колотих, різаних та вогнепальних пораненнях. Виявляється гематурією та болями в попереку. При відкритих ушкодженнях спостерігається закінчення сечі з рани. Для підтвердження діагнозу використовуються дані лабораторних досліджень, УЗД, КТ, рентгенографії та ангіографії. Лікування закритих травм нирки здебільшого консервативне, відкритих – оперативне.

Пошкодження нирки – досить поширена травма, що становить 1-5% від загальної кількості травматичних ушкоджень. Може значно змінюватись за ступенем тяжкості – від відносно легких випадків до тяжких уражень, що становлять небезпеку для життя пацієнта. Чоловіки страждають утричі частіше за жінок. Будь-яке пошкодження нирки розглядається як потенційно небезпечне, тому пацієнти з такою патологією госпіталізуються до урологічного, хірургічного або травматологічного відділення.

У 70-80% випадків ушкодження нирки поєднується іншими травмами: переломами тазу, хребта та ребер, переломами кісток кінцівок, ЧМТ, тупою травмою живота, ушкодженнями грудної клітки тощо. Це ускладнює стан пацієнта, сприяє розвитку травматичного шоку та погіршує прогноз.

У мирний час превалюють закриті ушкодження нирки внаслідок кримінального інциденту (бійки) або падіння з висоти. Причиною закритої травми нирки стає забій, падіння, здавлення та інші дії, в результаті яких виникає підвищення тиску рідини (сечі та крові) у нирці або нирка здавлюється між поперечними відростками хребців та ребрами. Рідше зустрічаються відкриті травми, які є наслідком колотих та колото-різаних ран. У період воєнних дій різко збільшується частка вогнепальних поранень нирок.

Тяжкість закритої травми залежить від таких факторів, як місце застосування, напрямок і сила удару, індивідуальні особливості розташування нирки по відношенню до хребта та нижніх ребрів, ступінь розвитку мускулатури, ступінь наповнення кишечника, кількість паранефральної та підшкірної жирової клітковини, величина заочеревинного та внутрішньочеревного тиску. При попередніх патологічних змінах (хронічному пієлонефриті, аномаліях розвитку, піонефрозі та гідронефрозі) цілісність нирки може порушуватися навіть при незначній закритій травматичній дії. Ступінь пошкодження може змінюватись від дрібних крововиливів у тканину нирки до тотального руйнування органу.

Особливо важкі травми нирок спостерігаються при вогнепальних пораненнях, що обумовлено широким ураженням, складною конфігурацією ранового каналу і високою частотою одночасного пошкодження різних органів та анатомічних областей. Тяжкість ножових ран нирки залежить від напрямку ранового каналу та розташування рани по відношенню до ниркових судин.

У травматології та клінічній урології виділяють закриті (підшкірні, тупі) та відкриті (проникні) травми нирки. Розрізняють такі види закритих ушкоджень:

• Удар. У нирковій паренхімі виникають множинні крововиливи, макроскопічний розрив субкапсулярної гематоми відсутня.
• Субкапсульний розрив без контакту з чашково-мисливською системою. Характеризується наявністю великої субкапсулярної гематоми.
• Розрив тканини та фіброзної капсули нирки з ушкодженням чашково-мисливської системи.
• Розмозження.
• Відрив сечоводу, повне чи часткове ушкодження судинної ніжки.
• Контузія.

Відкриті травми нирки поділяються на:

• Різані рани.
• Колоті рани.
• Осколкові поранення.
• Кульові поранення тощо.

При постановці діагнозу уточнюють зону ушкодження нирки:

• Пошкодження судинної ніжки.
• Пошкодження тіла.
• Пошкодження нижнього сегмента.
• Пошкодження верхнього сегмента.

Крім того, вказують характер травми (поєднана, ізольована), наявність або відсутність ускладнень (ускладнена, неускладнена).

Провідними симптомами закритої травми нирки є біль і набряк у ділянці нирок у поєднанні з мікро- або макрогематурією. Болі можуть бути гострими, тупими або колікоподібними, нерідко іррадіюють у пахвинну ділянку. При тяжких ушкодженнях спостерігається здуття живота, підвищення температури, нудота, блювання та симптоми подразнення очеревини, що може симулювати тупу травму живота. Крім того, при травмі нирки може виявлятися дизурія, біль унизу живота та ознаки внутрішньої кровотечі.

Розрізняють 3 ступеня тяжкості закритого ушкодження нирки. При ушкодженнях легкого ступеня (забитому місці) спостерігається незначна короткочасна гематурія. Больовий синдром виражений помірно. Загальний стан пацієнта ближче до задовільного, ознаки подразнення очеревини відсутні, при нирковій гематомі не виявляється. При ушкодженнях середнього ступеня тяжкості болю помірні, відзначається іррадіація у статеві органи, пахвинну ділянку та нижню частину живота. АТ знижено, пульс прискорений. Під шкірою в ділянці нирок видно гематома. Нерідко виявляється дизурія, окремих випадках – анурія. Урогематома може спричиняти симптоми подразнення очеревини. При тяжких ушкодженнях розвивається шок. Болі сильні, макрогематурія профузна, тривала. Відзначаються наростаючі ознаки внутрішньої кровотечі.

Симптоми відкритого ушкодження нирки багато в чому збігаються із ознаками закритої травми. Є біль та гематурія, нерідко присутня припухлість навколо місця ушкодження. Крім того, в ділянці попереку є вогнепальна, колота або різана рана. Найдостовірнішою ознакою відкритої травми нирки є закінчення сечі з ранового каналу, проте цей симптом рідко буває явним у перші години. Для виявлення незначних домішок сечі в кров’яному раневому виділенні застосовують спеціальний реактив Несслера.

Біль у ділянці попереку викликає захисну напругу м’язів передньої черевної стінки. Рання поява та значна вираженість даного симптому можуть свідчити про одночасне ушкодження органів черевної порожнини. Гематурія при відкритих травмах нирки виникає практично відразу, проте її вираженість не завжди корелює з тяжкістю ураження. Трапляються як невеликі надриви, що супроводжуються профузною гематурією, так і тяжкі ушкодження з незначною кількістю крові в сечі.

Діагноз встановлюється лікарем-урологом, що підтверджується на підставі клінічних ознак, аналізу сечі, МРТ, КТ, УЗД, внутрішньовенної урографії, нефросцинтиграфії та ниркової ангіографії. Для оцінки тяжкості крововтрати здійснюється контроль рівня гемоглобіну та гематокриту. При підозрі на поєднану травму призначаються консультації різних спеціалістів: травматолога, абдомінального хірурга та ін.

При закритих травмах, що не супроводжуються гемодинамічних порушень, зазвичай проводяться консервативні заходи. При відкритих ушкодженнях консервативна терапія можлива лише при ізольованих ранах, нанесених холодною зброєю, якщо стан пацієнта залишається задовільним, а гематурія незначна і носить короткочасний характер. Пацієнтам призначають антибіотики, протизапальні та кровоспинні препарати.

Абсолютними показаннями до хірургічного лікування при відкритих та закритих травмах нирки є нестабільна гемодинаміка, пульсуюча та наростаюча гематома. До відносних показань до операції відносяться тяжкі пошкодження, екстравазація великих кількостей сечі, виявлення великої нежиттєздатної ділянки нирки, поєднані травми, попередні захворювання травмованої нирки і відсутність ефекту від консервативної терапії. Залежно від тяжкості та характеру ушкодження виконують нефректомію, видалення частини нирки або ушивання розриву нирки. В окремих випадках можлива малоінвазивна операція – емболізація пошкодженої судини з використанням катетера, введеного через стегнову артерію.