Пошкодження судин

Пошкодження судин – Порушення цілісності артерій і вен в результаті травматичного впливу. Може спостерігатися як при відкритій, так і при закритій травмі, супроводжується зовнішньою або внутрішньою кровотечею, можливе порушення кровопостачання сегмента нижче. Пошкодження великих судин є тяжкою травмою і становить небезпеку для життя пацієнта. Діагноз виставляється на підставі клінічних ознак, до яких відноситься наявність рани або закритого пошкодження, кровотеча або гематома, ослаблення або відсутність пульсу на периферичних артеріях. Лікування хірургічне.

Пошкодження судин – досить поширена травма, як у воєнний, і у мирний час. Найбільша кількість пошкоджень посідає судини нижніх кінцівок. Друге місце за поширеністю займають ушкодження судин верхніх кінцівок, третє – судин шиї. В останні десятиліття фахівці з травматології відзначають зміну характеру таких травм за рахунок збільшення кількості високоенергетичних травматичних впливів. У зв’язку з цим поранення та закриті ушкодження судин частіше виявляються у складі множинної та поєднаної травми, що ускладнює лікування та ускладнює прогноз.

Відкриті та закриті ушкодження судин можуть поєднуватися з переломами кісток тулуба та кінцівок, тупою травмою живота, ушкодженнями нирок, ЧМТ та ушкодженнями грудної клітки. Поряд з цим нерідко спостерігаються ізольовані травми з важкими руйнуваннями кінцівок: багатооскольчастими переломами, роздавлюванням і розмозженням м’яких тканин, обширними рваними ранами і т. д. І, хоча можливості сучасної реконструктивної ангіохірургії у багатьох випадках дозволяють відновити цілісність судин, навіть при тяжких і прогноз у разі залежать як від можливості відновлення артерій і вен, а й від життєздатності тканин травмованої кінцівки.

Відкриті пошкодження судин відрізняються великою різноманітністю і зазвичай виникають внаслідок вогнепальних поранень, різаних, колото-різаних та колотих ран. Рідше причиною стають рвані та рвано-забиті рани. З урахуванням виду травмованої судини виділяють поранення артерій та вен, з урахуванням характеру ушкодження – повні поперечні та неповні поперечні розриви, поодинокі наскрізні, бічні (дотичні) та фенеструючі ушкодження. Фенеструючі ушкодження виникають у результаті поранення дробом або дрібними осколками і характеризуються наявністю «вікна» або «дірки» у стінці судини за збереження кровотоку.

Як правило, відкриті ушкодження судин супроводжуються зовнішньою кровотечею. Однак іноді дефект у стінці пошкодженої артерії або вени «закупорюється» тромбом або стискається навколишніми тканинами, тому кровотеча може бути відсутнім. Можливо також вилити кров не назовні, а в м’які тканини з формуванням напруженої гематоми. При пораненні великих судин у більшості випадків спостерігаються крововтрата та гіповолемічний шок.

Місцеві симптоми поранень судин залежать від діаметра травмованої артерії або вени, характеру пошкодження судинної стінки, анатомічних особливостей зони травми, об’єму руйнування м’яких тканин, супутнього пошкодження кісток і нервів, загального стану пацієнта і т. д. При пошкодженні вен кров темно-вишнева, злива рівним струменем, при порушенні цілісності великих стволів можлива пульсація в такт дихання. Можливе утворення наростаючої гематоми, що не пульсує, в навколишніх м’яких тканинах. Пульс на периферичних артеріях збережений, колір шкіри в дистальних відділах не змінений, порушення функції кінцівки зумовлені характером та тяжкістю травми.

До ознак, що дозволяють запідозрити пошкодження артерії, відносяться рана в проекції судини, зовнішня кровотеча червоним пульсуючим струменем або пульсуюча гематома, що наростає, ослаблення або відсутність пульсації на артеріях нижче рівня пошкодження. Найважливішим симптомом ушкодження магістральних артерій є наростаюча ішемія дистальних відділів кінцівки. Про недостатність місцевого кровообігу свідчать парестезії, збліднення, а в подальшому – синюшність та мармуровість шкірних покривів, похолодання та ішемічні болі, які не зменшуються при іммобілізації та не посилюються при пальпації. Перелічені прояви супроводжуються ригідністю м’язів, що наростає. Важко спочатку активні, а потім і пасивні рухи, при глибоких розладах кровообігу виникають м’язові контрактури.

Закриті ушкодження судин можуть виникати внаслідок оклюзуючих або контузійних ушкоджень. Оклюзирующие ушкодження зазвичай виявляються при вивихах і переломах кісток, їх причиною стає здавлення або забій артерій кісткою, що змістилася, або кістковим фрагментом. При цьому нерідко спостерігається миттєве подовження (насильницьке надмірне розтягування) судини, що сприяє збільшенню травми. Насамперед страждає ніжна інтима – внутрішня оболонка судини. Якщо вплив досить інтенсивний, порушується цілісність середньої оболонки артерії. При цьому зовнішня оболонка завдяки своїй високій міцності може залишитися непошкодженою. Розриви внутрішньої та середньої оболонки судин називаються контузією.

Виділяють три ступені контузійних ушкоджень судин. Перша – в інтимі є окремі тріщини. Друга – циркулярні пошкодження інтими. Третя – пошкоджена як внутрішня, а й середня оболонка артерії. При пошкодженнях другого та третього ступеня через струм крові інтиму відшаровується і закупорює просвіт судини, викликаючи внутрішньосудинний тромбоз. При пошкодженні всіх оболонок артерії формується пульсуюча гематома, з якої надалі, як правило, утворюється травматична аневризма.

У випадках одночасного розриву артерії та вени виникає артеріовенозний свищ – кров з артерії відразу скидається у вену, що може призводити не тільки до порушення кровопостачання дистальних відділів кінцівки, але й до розвитку загальних розладів кровообігу. Фактором, що сприяє посиленню ішемії нижчележачих відділів кінцівки, є крововтрата та супутні ушкодження навколишніх м’яких тканин. За відсутності непошкоджених колатеральних артерій протягом 3-4 годин розвиваються незворотні порушення життєдіяльності тканин, виникає так звана гемодинамічна ампутація кінцівки.

Клінічними ознаками закритого пошкодження судин є порушення рухів та чутливості дистальних відділів кінцівки, а також різкий біль, який не зменшується після вправлення уламків, іммобілізації та використання аналгетиків. Крім того, спостерігається відсутність периферичної пульсації та ціаноз або різка блідість шкірних покривів. При порушенні цілісності всіх верств судинної стінки у проекції травми утворюється велика гематома.

Діагноз виставляється виходячи з зовнішніх ознак, за необхідності виконується ангіографія. Тактика лікування залежить стану дистальних відділів кінцівки, тому велика увага приділяється оцінці життєздатності тканин. М’якість м’язів і збереження пасивних рухів свідчать, що кінцівка ще життєздатна, у разі доцільно спробувати відновлення кровотоку. Закочення м’язів і тугорухливість суглобів є ознакою загибелі тканин і можуть розглядатися як показання до ампутації.

Частина м’язових волокон при глибокій ішемії залишається життєздатною, тому в деяких випадках лікарі відмовляються від ампутації та намагаються відновити кровопостачання кінцівки. Однак ймовірність благополучного результату при таких ушкодженнях сумнівна і, навіть якщо кінцівку вдається зберегти, вона залишається неповноцінною, тобто перетворюється на аналог біологічного протезу.

У процесі лікування перед травматологом чи судинним хірургом стоять три завдання, які слід вирішувати у певній послідовності. Пріоритетом є порятунок життя пацієнта, тобто зупинка кровотечі та боротьба з наслідками крововтрати. З цією метою проводяться протишокові заходи, здійснюються переливання крові та кровозамінної рідини. Другим завданням є збереження життєздатності кінцівки та третім – відновлення її функцій.

Протишокові заходи сприяють покращенню гемодинаміки, отже, допомагають зберегти життєздатність тканин. Поруч із, обов’язковою умовою збереження кінцівки є реконструктивна операція. Залежно від характеру ушкодження судини можливе або звичайний судинний шов, або відновлення судини з використанням спеціального протезу. У післяопераційному періоді проводяться заходи щодо нормалізації діяльності всіх органів та систем, призначаються антибіотики, знеболювальні препарати, ЛФК та ​​фізіотерапія.

Прогноз при відкритих та закритих ушкодженнях артерій та вен залежить від загального стану потерпілого, наявності або відсутності інших травм, локалізації ураженої судини, особливостей колатерального кровообігу, ступеня руйнування навколишніх м’яких тканин та інших факторів. Найважливіше значення має часовий чинник. Хірургічні втручання, проведені протягом перших 10 годин після травми, зазвичай дають можливість зберегти кінцівку. Надалі ймовірність неблагополучного результату різко зростає.