Постінфарктний кардіосклероз

Постінфарктний кардіосклероз – Форма ішемічної хвороби серця, що характеризується частковим заміщенням серцевого м’яза сполучною тканиною в результаті інфаркту міокарда. Постинфарктний кардіосклероз клінічно виражається ознаками серцевої недостатності (задишкою, акроціанозом, зниженням толерантності до фізичного навантаження, стомлюваністю, набряками) та порушеннями серцевого ритму. Постінфарктний кардіосклероз діагностується на підставі даних анамнезу (інфаркт міокарда); результатів ЕКГ та ЕхоКГ, сцинтиграфії міокарда, коронарографії. Лікування постінфарктного кардіосклерозу включає призначення периферичних вазодилататорів, сечогінних засобів, антиаритмічних препаратів; за показаннями – хірургічну реваскуляризацію міокарда та імплантацію ЕКС.

Постинфарктний (піснекротичний) кардіосклероз – ураження міокарда, обумовлене заміщенням загиблих міокардіальних волокон сполучною тканиною, що призводить до порушення функціонування серцевого м’яза. У кардіології постінфарктний кардіосклероз розглядається як самостійна форма ішемічної хвороби серця, поряд з раптовою коронарною смертю, стенокардією, інфарктом міокарда, порушенням серцевого ритму, серцевою недостатністю. Постинфарктний кардіосклероз діагностується через 2-4 місяці після перенесеного інфаркту міокарда, тобто після завершення рубцювання.

Внаслідок інфаркту міокарда утворюється осередковий некроз серцевого м’яза, відновлення якого відбувається за рахунок розростання рубцево-сполучної тканини (кардіосклероз). Рубцеві ділянки можуть мати різну величину та локалізацію, зумовлюючи характер та ступінь порушення серцевої діяльності. Новоутворена тканина не здатна здійснювати скорочувальну функцію та проводити електричні імпульси, що призводить до зниження фракції викиду, порушення серцевого ритму та внутрішньосерцевої провідності.

Постинфарктний кардіосклероз супроводжується дилатацією камер серця та гіпертрофією серцевого м’яза з розвитком серцевої недостатності. При постінфарктному кардіосклерозі рубцеві процеси можуть торкатися клапанів серця. Крім інфаркту міокарда, до постінфарктного кардіосклерозу можуть призводити міокардіодистрофія та травми серця, проте це трапляється набагато рідше.

Клінічні прояви постінфарктного кардіосклерозу обумовлені його локалізацією та поширеністю у серцевому м’язі. Чим більше площа сполучної тканини і менше функціонуючого міокарда, тим ймовірнішим є розвиток серцевої недостатності та аритмій.

При постінфарктному кардіосклерозі хворих турбує прогресуюча задишка, тахікардія, зниження толерантності до фізичного навантаження, ортопное. Пароксизмальні напади нічної серцевої астми змушують прокинутися і прийняти вертикальне положення – сидячи задишка зникає через 5-20 хвилин. В іншому випадку, особливо при супутній артеріальній гіпертензії, може розвинутись гостра лівошлуночкова недостатність – набряк легень. Аналогічні стани у хворих на постінфарктний кардіосклероз можуть розвиватися на тлі важкого нападу спонтанної стенокардії. Однак больовий синдром на кшталт стенокардії присутній не завжди і залежить від стану коронарного кровообігу функціонуючих відділів міокарда.

У разі правошлуночкової недостатності виникають набряки на нижніх кінцівках, гідроторакс, гідроперикард, акроціаноз, набухання шийних вен, гепатомегалія.

Порушення ритму та внутрішньосерцевої провідності можуть розвинутися навіть при утворенні невеликих ділянок постінфарктного кардіосклерозу, що зачіпають провідну систему серця. Найчастіше у пацієнтів з постінфарктним кардіосклерозом діагностуються миготлива аритмія, шлуночкові екстрасистолії, різного роду блокади. Небезпечними проявами постінфарктного кардіосклерозу є пароксизмальна шлуночкова тахікардія і повна атріовентрикулярна блокада.

Несприятливою прогностичною ознакою постінфарктного кардіосклерозу є формування хронічної аневризми лівого шлуночка, що збільшує ризик тромбоутворення та тромбоемболічних ускладнень, а також розриву аневризми та летального результату.

Алгоритм діагностики постінфарктного кардіосклерозу включає аналіз анамнезу, проведення електрокардіографії, УЗД серця, ритмокардіографії, ПЕТ серця, коронарографії та ін.

Фізикальне обстеження при постінфарктному кардіосклерозі виявляє зміщення верхівкового поштовху вліво та вниз, ослаблення першого тону на верхівці, іноді – ритм галопу та систолічний шум на мітральному клапані. При рентгенографії органів грудної клітки визначається помірне збільшення серця, переважно з допомогою лівих відділів.

Дані ЕКГ характеризуються осередковими змінами після перенесеного інфаркту міокарда (за відсутності підвищення активності ферментів), а також дифузними змінами міокарда, гіпертрофією лівого шлуночка, блокадою ніжок пучка Гіса. Для виявлення минущої ішемії використовуються навантажувальні проби (велоергометрія, тредміл-тест) або холтерівське моніторування.

Інформативність ехокардіографії щодо постінфарктного кардіосклерозу є надзвичайно високою. Дослідження виявляє хронічну аневризму серця, дилатацію та помірну гіпертрофію лівого шлуночка, локальні або дифузні порушення скоротливості. При вентрикулографії може визначатися порушення руху стулок мітрального клапана, що свідчить про дисфункцію м’язів сосочків.

За допомогою позитронно-емісійної томографії серця при постінфарктному кардіосклерозі виявляються стійкі осередки гіпоперфузії, нерідко множинні. З метою оцінки стану коронарного кровообігу у хворих на постінфарктний кардіосклероз проводиться коронарографія. При цьому рентгенологічна картина може змінюватись від незмінених коронарних артерій до трисудинної поразки.

Цілями консервативної терапії постінфарктного кардіосклерозу є уповільнення прогресування серцевої недостатності, порушень провідності та ритму серця, запобігання розростанню сполучної тканини. Режим та спосіб життя хворого з постінфарктним кардіосклерозом має передбачати обмеження фізичних та емоційних навантажень, дієтотерапію, постійний прийом призначених кардіологом медикаментозних препаратів.

Для лікування постінфарктного кардіосклерозу використовуються інгібітори АПФ (еналаприл, каптоприл), нітрати (нітросорбід, ізосорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат), b-адреноблокатори (пропранолол, атенолол, метопролол), дезагрегантиаце препарати калію, АТФ та ін.).

При тяжких порушеннях ритму та провідності може знадобитися імплантація кардіовертер-дефібрилятора або електрокардіостимулятора. При збереженні після інфаркту міокарда стенокардії напруги після виконання коронарографії (КТ-коронарографії, мультиспіральної КТ-коронарографії) визначаються показання для АКШ, ангіопластики або стентування коронарних артерій. При формуванні аневризми серця показано її резекцію у поєднанні з аортокоронарним шунтуванням.

Перебіг постінфарктного кардіосклерозу обтяжується при повторному інфаркті міокарда, розвитку постінфарктної стенокардії, аневризми шлуночка, тотальної серцевої недостатності, життєзагрозних порушень ритму та провідності. Аритмії та серцева недостатність при постінфарктному кардіосклерозі зазвичай незворотні, їх лікування може призвести лише до тимчасового поліпшення.

Для запобігання формуванню постінфарктного кардіосклерозу важливим є своєчасне та адекватне лікування інфаркту міокарда. Як лікувально-реабілітаційні заходи при постінфарктному кардіосклерозі рекомендується ЛФК, бальнеотерапія, санаторне лікування, диспансерне спостереження.