Постіньєкційний абсцес

Постіньєкційний абсцес – це обмежене гнійно-запальне вогнище у місці ін’єкційного введення лікарського препарату. Для абсцесу характерна поява локального набряку та почервоніння шкіри, що поступово збільшується в обсязі ущільнення, наростання болю розпираючого характеру, флюктуація. Діагноз ставиться на підставі анамнезу та клінічної картини (поява гнійно-запального вогнища у місці проведення внутрішньом’язових та внутрішньовенних ін’єкцій), даних УЗД, МРТ м’яких тканин. На стадії інфільтрації ефективне консервативне лікування. Абсцес, що сформувався, розкривають хірургічним шляхом і дренують.

Випадки постін’єкційного абсцедування м’яких тканин зустрічаються в осіб різного віку, частіше у гладких, повних пацієнтів. Більшість постін’єкційних гнійників розвивається в області сідниць, так як для парентерального введення лікарських засобів сідничний м’яз використовують найчастіше. У дітей велика частка абсцесів плеча як наслідок проведення щеплень. Внутрішньовенне введення наркотиків – найчастіша причина формування вогнища нагноєння в ділянці ліктьової ямки. Постіньєкційні абсцеси цієї локалізації становлять 69% всіх випадків гнійно-запальних процесів м’яких тканин у наркозалежних.

Для формування постін’єкційного вогнища нагноєння недостатньо одного лише влучення бактерій у тканини. Імунна система людини здатна впоратися з незначною кількістю патогенних та умовно-патогенних мікроорганізмів, що подолали захисний бар’єр шкіри. Для розвитку абсцесу повинні бути інші сприятливі фактори:

• Висока патогенність мікроорганізмів. Різні види бактерій мають різну швидкість поділу клітин та здатність протистояти імунній системі. Золотистий стафілокок або синьогнійна паличка частіше викликають формування постін’єкційного абсцесу, ніж умовно-патогенні види, що становлять мікрофлору шкіри.
• Ослаблення імунітету. Може бути наслідком банального сезонного ГРВІ або серйозного супутнього захворювання. Ймовірність розвитку абсцесів вища у хворих на цукровий діабет, тяжкі серцево-судинні, ендокринні, інфекційні захворювання.
• Локальне порушення кровообігу. Цьому сприяє одномоментне введення значних обсягів розчину в м’яз (понад 5 мл), одночасне введення кількох препаратів в одну сідницю. Першою ознакою абсцедування є значне ущільнення у місці уколів. Ризик постін’єкційного нагноєння підвищується у лежачих хворих, пацієнтів із пролежнями.
• Місцевоподразнююча дія ліків. Спровокувати гнійне розплавлення тканин здатні як бактерії, а й хімічні речовини. Помилкове введення препаратів, призначених для внутрішньовенних або підшкірних вливань, може викликати некроз і запалення. Індивідуальну реакцію може дати препарат, який дозволено для внутрішньом’язового застосування, але не підходить конкретному пацієнтові.
• Порушення техніки ін’єкцій. Факторами розвитку постін’єкційних ускладнень є недотримання правил асептики та антисептики, використання неправильного розчинника, занадто швидке введення розчинів, несумісність різних лікарських засобів. Одним із наслідків неправильної техніки може стати пошкодження судин різного діаметра голкою. Згустки крові є субстратом для розмноження мікроорганізмів та формування постін’єкційного абсцесу.

В основі розвитку запальної реакції лежить вихід із пошкоджених та загиблих клітин у позаклітинне середовище великої кількості лізосомальних ферментів, які змінюють обмін речовин у патологічному вогнищі. У зоні некрозу обмін речовин сповільнюється, а прилеглих щодо нього областях різко посилюється, що зумовлює підвищення споживання кисню і поживних речовин, розвитку ацидозу внаслідок накопичення недоокислених продуктів: молочної, пиривоградної та інших кислот.

Кровопостачання патологічного вогнища змінюється: посилюється приплив крові та сповільнюється відтік. Цим пояснюється почервоніння ураженої області. Кровоносні судини розширюються, підвищується проникність капілярів для плазми крові та клітин. У тканині виходять лейкоцити, макрофаги. Локальний приплив рідини призводить до формування набряку. Здавлювання нервових закінчень провокує болючі відчуття. Це етап інфільтрату, коли у вогнищі запалення гною ще немає. За сприятливих умов на етапі інфільтрації зміни оборотні.

На етапі абсцедування відмерлі тканини та загиблі клітини імунної системи утворюють гній. Постінь’єкційний абсцес розташований у центрі вогнища запалення. Згустки гною відмежовані від здорових тканин грануляційним валом. Гній не розсмоктується. Усунути запалення можна лише в тому випадку, якщо створити умови для відтоку вмісту абсцесу.

Патологічний осередок формується протягом кількох днів. Початок захворювання може пройти непоміченим для пацієнта через незначний ступінь вираженості симптомів. Замаскувати перші прояви гнійного запалення можуть біль і припухлість місць ін’єкції, зумовлені фізіологічною реакцією на введення ліків. Розмежувати формування запального інфільтрату та нормальну для внутрішньом’язових ін’єкцій реакцію можна при уважному ставленні до своїх відчуттів.

Біль після уколу відразу різкий, що розпирає, потім ниючий. Інтенсивність її досить швидко зменшується. Біль при зрілому абсцесі постійно посилюється. У нормі ущільнення після уколів досить рівномірне, температура його не відрізняється від температури навколишніх областей, шкіра над ущільненням звичайного кольору. Приєднання запальної реакції знаменується помітним локальним підвищенням температури. Наростання набряку та болю в сідниці призводить до того, що на ураженому боці неможливо сидіти. Неприємні відчуття посилюються при ходьбі та виконанні інших рухів. Натискання на ділянку абсцесу різко болісно, ​​тоді як звичайне ущільнення можна обмацати, не провокуючи у пацієнта виражених неприємних відчуттів.

Для постін’єкційного абсцесу характерна лихоманка із підвищенням температури тіла до 39-40^проОднак орієнтуватися тільки на цей симптом не варто. Якщо запальне вогнище розвивається на тлі ін’єкцій нестероїдних протизапальних засобів, що продовжуються, мають знеболювальну і жарознижувальну дію, то гіпертермія відсутня.

Бурхливий розвиток інфекції в осередку може спровокувати утворення набряків гною в міжм’язові простори. Поширення бактерій у тканинах викликає розвиток великих флегмон сідниці, стегна, плеча. Існує небезпека формуванням м’яких тканин, що довго не гояться, і прямокишкових фістул. Прорив гною в кровоносне русло стає причиною сепсису, перикардиту, остеомієліту, ДВС-синдрому – у цих випадках навіть при призначенні адекватного лікування результат для пацієнта може бути несприятливим.

Постановка діагнозу не викликає у хірурга, що консультує, складнощів. Характерна пентада ознак запалення (почервоніння, набряк, біль, підвищення температури, порушення функції) у місці виконання ін’єкцій дозволяє швидко визначитися з характером патологічного процесу. Позитивний симптом флюктуації свідчить про наявність рідини у вогнищі, що є показанням до проведення хірургічної операції. Для підтвердження діагнозу постін’єкційного абсцесу у сумнівних випадках проводять:

• УЗД абсцесу. У трьох випадках з чотирьох скупчення гною локалізується в товщі м’язів і міжм’язових проміжках і лише у 25% випадків у підшкірній клітковині. Форма гнійної порожнини овальна. Її найбільший радіус розташований паралельно до осі тіла. УЗД м’яких тканин дозволяє розмежувати інфільтрацію та нагноєння при глибокому розташуванні патологічного вогнища у тканинах, виявити затіки та «кишені», які можуть залишитися непоміченими в ході хірургічної операції.
• МРТ ураженої області. Призначається у випадках, коли інформативність УЗД недостатня постановки правильного діагнозу. На знімках, отриманих методом магнітно-резонансної томографії, візуалізуються м’які тканини, кістки, внутрішні органи області, що досліджується. Це дозволяє виявити патологічні зміни, провести диференціальну діагностику, виявити ускладнення.
• Лабораторні випробування. З метою підбору ефективного антибактеріального препарату може бути виконано посів вмісту гнійника на флору та її чутливість до антибіотиків. В обов’язковому порядку виконується загальний та біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі для виключення патології з боку внутрішніх органів.

Підходи до лікування абсцесів на етапах інфільтрації та нагноєння кардинально різняться. У першому випадку показана консервативна терапія, у другому – хірургічна операція. Основні принципи консервативного місцевого лікування інфільтратів можуть бути успішно застосовані для швидкого розсмоктування постін’єкційних ущільнень, що не мають ознак запалення.

• Спільне лікування. Його обсяг визначається лікарем, виходячи з клінічної картини. Протизапальні препарати та антибіотики націлені на дозвіл запального процесу. Додатково може бути призначена інфузійна терапія боротьби з інтоксикацією.
• Місцева терапія. Передбачає нанесення на уражену область Вишневського мазі або використання компресів з димексидом. На початкових етапах допускається виконання йодної сітки. Якщо поліпшення стану настає протягом доби, доцільно використовувати ефективніші препарати.
• Фізіотерапія. Усі теплові дії під забороною. Ефективними є електрофорез протизапальних засобів, діадинамічні струми. Фізіотерапевтичні процедури призначаються одночасно з місцевим та загальним протизапальним лікуванням.
• Хірургічна операція. Розтин та дренування гнійної порожнини проводиться під місцевим знеболенням. Під загальним наркозом операція виконується при розташуванні постін’єкційного абсцесу глибоко в тканинах. У післяопераційному періоді проводиться загальне та місцеве консервативне лікування, призначаються фізіотерапевтичні процедури.

Прогноз постін’єкційного нагноєння сприятливий за умови своєчасного звернення за медичною допомогою. В іншому випадку можливий розвиток ускладнень захворювання. Мимовільне розтин та спорожнення глибокого абсцесу неможливе, а без евакуації гною з порожнини одужання не настає. Хірургічне розтин гнійника дозволяє вирішити проблему за один день.

Профілактика постін’єкційних ускладнень передбачає введення ліків парентерально в умовах лікувальних закладів медичним персоналом, відмови від самолікування. Місця введення розчинів при курсовому призначенні доцільно змінювати: якщо на сідницях вже сформувалися ущільнення, можна вводити ліки у м’язи передньої поверхні стегна. Не можна вводити засоби для внутрішньовенних інфузій у м’язи, навіть якщо вени тонкі і ламкі. Ін’єкційний курс бажано зробити максимально коротким, продовживши лікування прийомом пігулок.