Постінсультна депресія

Постінсультна депресія – Це психічний розлад, що виникає у пацієнтів, які перенесли гостре порушення мозкового кровообігу. Виявляється класичними симптомами: патологічним зниженням настрою, апатією, песимістичною оцінкою себе та майбутнього. Розвивається внаслідок органічних змін у головному мозку, психологічного стресу, зниження фізичної та соціальної активності. Діагностується клінічними методами (бесіда, спостереження), а також за допомогою специфічних тестів: опитувальника Бека, шкали Гамільтона та інших. Лікування включає прийом антидепресантів, проблемно-орієнтовану та когнітивно-поведінкову психотерапію.

Депресія розвивається приблизно у третини пацієнтів, які перенесли інсульт. Діагностика ускладнена, тому що у більшості спостерігаються супутні афективні, вольові та мовні порушення. Загальна поширеність постінсультної депресії серед хворих сягає 40%. Серед них у 77% діагностуються ознаки депресивного розладу легкого ступеня, у 20% середньої тяжкості, у 3% глибокої депресії. У половини пацієнтів симптоми продовжуються протягом півроку та довше.

Постінсультна депресія здатна проявитися відразу після гострого періоду, але найчастіше вона дебютує через 6-12 місяців. Тривалість коливається від року до 5-7 років. До факторів ризику належать: психічні розлади в анамнезі, когнітивні порушення, високий рівень освіти, жіноча стать. Варіативність часу початку захворювання пов’язана з різноманітністю причин:

• Депресія в анамнезі. Якщо у пацієнта були депресивні епізоди до інсульту (наприклад, реактивна депресія), то ймовірність їхнього прояву у постінсультний період вища. Це з наявністю закріпленого механізму реагування на важку ситуацію.
• Генетичні особливості. Пригнічений емоційний стан розвивається у людей із змінами в гені, відповідальному за транспорт серотоніну. Недостатня швидкість передачі нейромедіатора проявляється психомоторною загальмованістю, зниженим настроєм, апатією.
• Тяжкий ступінь інвалідності. Депресивність пов’язані з емоційної реакцією на фізичні обмеження (порушення промови, ходьби, рухів руками), соціальну ізоляцію, втрату працездатності. Хворий стає залежним від оточуючих, відчуває безпорадність та безвихідь.
• Органічне ураження мозку. При інсульті ушкоджуються мозкові структури, відповідальні за емоційний стан. Починають переважати базові негативні емоції: пригніченість, агресивність, дисфорія. Контроль та критичне ставлення до хвороби погіршуються.

Механізм розвитку постінсультної депресії остаточно не з’ясований. Дослідження останніх десятиліть підтверджують значну роль локалізації вогнища ураження. Депресивні стани частіше виникають при пошкодженні лобових часток та базальних ядер лівої півкулі. Правосторонні осередки рідше призводять до змін у емоційній сфері. При ураженні зон лівої півкулі депресія розвивається рано, протягом місяця після інсульту.

Інший патогенетичний фактор – зниження активності серотоніну та норадреналіну. Пошкодження серотонінергічних шляхів, які з’єднують підкіркові ядра з гіпоталамусом, гіпокампом та корою великих півкуль, веде до зниження концентрації серотоніну у більшості відділів головного мозку. Негативно дається взнаки і збільшення вмісту цитокінів в результаті розвитку запальної реакції. їхня висока концентрація знижує активність серотонінової передачі.

Клінічна картина представлена ​​апатією, ангедонією, зниженням мотивації, вегетативними порушеннями. Нехарактерні психотичні розлади та ажитація. За типом течії можливі великі та малі депресивні епізоди. Найчастіше розвивається астенічний варіант, у якому знижений фон настрою супроводжується загальною слабкістю, сльозливістю, дратівливістю. Хворі швидко виснажуються, не здатні концентрувати увагу, зосереджуватись. Вони розпорошені, забудькуваті, рухово і психічно загальмовані.

Деякі хворі зовсім не скаржаться на зниження настрою та пригніченість. Їх турбують множинні психовегетативні симптоми. Даний варіант постінсультної депресії називається атиповим (маскованим). Пацієнти повідомляють про запаморочення, головні і загрудинні болі, почуття тяжкості в голові. Вони чують шум чи брязкіт у вухах, страждають від задишки, прискореного серцебиття. Клінічні неврологічні та параклінічні дослідження не виявляють зв’язку цих скарг з інсультом та іншими соматичними захворюваннями.

Нерідко постінсультна депресія проявляється тривогою та фобічними переживаннями. Хворі відчувають страх при знаходженні натовпу, на великих відкритих просторах. Вони бояться залишитись без близької людини поряд, пережити повторний інсульт, померти. Тривожні розлади найбільш характерні для гострого періоду інсульту, а також пацієнтів молодого віку.

Постінсультна депресія погіршує прогноз відновлення пацієнтів. Вона на 10% підвищує ризик смерті в найближчі три роки. Також у таких хворих найчастіше розвивається повторний інсульт, інфаркт міокарда. Патологія вегетативної нервової системи ускладнює перебіг цукрового діабету, сприяє прогресу атеросклерозу.

У депресивних хворих погіршується якість життя, знижуються інтелектуальні функції. Суїцидальні думки є у 7-15% хворих. Вони пов’язані з тяжкістю депресії, ступенем інвалідності, зловживанням алкоголем, когнітивними порушеннями. Найчастіше виникають у молодих людей, особливо у жінок. Тривала постінсультна депресія посилює інвалідність, посилює ефекти соціальної ізоляції.

Незважаючи на важливість виявлення депресії після інсульту її діагностика проводиться рідко. Симптоми маскуються іншими наслідками органічного ураження мозку. Так, зниження активності, висока стомлюваність, психомоторна загальмованість, порушення сну та апетиту характерні і для депресії, і для загальних наслідків інсульту.

Для первинного виявлення постінсультної депресії лікарі спираються на низку критеріїв, обов’язкових для великого депресивного розладу: знижений настрій, втрата інтересів до всіх сфер життя, загальмованість мислення, ангедонія. Симптоми повинні проявлятися щонайменше 2-х тижнів і бути пов’язані з іншим психічним розладом. Діагностика виконується такими методами:

1. Неврологічний огляд. Первинне обстеження проводить лікар-невролог. Йому необхідно визначити, чи не є сумний вираз обличчя наслідком слабкості лицевої мускулатури, а плач – симптом псевдобульбарного паралічу. Апатія може бути симптомом депресії, але також характерна правобічної локалізації вогнища.
2. Психіатричне обстеження. При виявленні ознак депресії невролог направляє пацієнта до лікаря-психіатра, який виявляє більш специфічні ознаки депресивного стану, а також виключає інші психічні захворювання як причину пригніченого стану. Він оцінює глибину афективного порушення, зміни у когнітивній, мотиваційній, вольовій сферах.
3. Психодіагностика. Використання спеціальних тестів дозволяє виявити конкретніші порушення у емоційної сфері хворого, і навіть оцінити їх кількісно. Для обстеження використовують шкалу Гамільтона, опитувальник Бека, шкалу постінсультної депресії (Post stroke depression scale). Результати свідчить про наявність вираженої чи помірної депресії.

Для терапії синдрому використовуються лікарські препарати та психотерапія. Найбільш ефективним є поєднання двох даних методів. Як психотерапевтичне лікування часто застосовується когнітивно-поведінковий підхід. Спочатку фахівець роз’яснює пацієнтові особливості перебігу депресії, її впливом геть думки. Негативні установки замінюються нейтральними, позитивними, такими, що покращують настрій. Поведінковий компонент полягає у використанні методів, що стимулюють мотивацію, що підвищують побутову, а іноді й професійну активність.

Помірна та виражена постінсультна депресія потребує застосування антидепресантів. Вони покращують емоційне тло, підвищують когнітивні навички, сприяють швидшому відновленню втрачених неврологічних функцій, що сприяє поліпшенню якості життя. Використання препаратів не усуває психологічних та соціальних проблем, пов’язаних з інвалідністю, втратою фізичного здоров’я. Тому важливо поєднувати медикаментозне лікування із психотерапією, реабілітацією, підтримкою близьких людей.

Комплексний підхід до лікування постінсультної депресії дозволяє покращити якість життя пацієнтів, прискорити процес реабілітації. З метою запобігання емоційним розладам хворим, які перенесли інсульт, рекомендується супровід психолога, включення до психотерапевтичних груп, активна взаємодія з іншими пацієнтами в рамках реабілітаційних програм. Спілкування, різноманітна діяльність, режим сну, повноцінне харчування допомагають знизити ризик депресивного стану.