Постінсультна епілепсія

Постінсультна епілепсія – це неспровоковані епілептичні напади, що виникають у зв’язку з перенесеним інсультом. Виявляється різними видами епіприступів від безсудомних до генералізованих тоніко-клонічних. Діагностується на підставі клінічної картини, даних аналізів, електроенцефалографії, церебральної МРТ або КТ. Основу лікування становить терапія протиепілептичними препаратами. Хірургічне лікування в більшості випадків не потрібне.

У країнах із високим рівнем доходу інсульт є найчастішою причиною придбаної епілепсії, що ідентифікується. У середньому захворюваність на постінсультну епілепсію становить 6,4%. Після важких інсультів та серед молодих пацієнтів вона може досягати 15%. Частота епілепсії після геморагічного інсульту становить понад 12%. Серед вперше діагностованих хворих на епілепсію старше 60 років майже 50% припадає на постінсультну форму.

Основний етіофактор – це інсульт. У перші роки після нього ймовірність виникнення постінсультної епілепсії найвища. Серед тих, у кого розвинулася епілепсія, майже у 85% віддалений маніфестний симптоматичний напад виникає протягом перших 2 років після гострого порушення мозкового кровопостачання (ОНМК). Чинниками ризику постінсультної форми вважаються:

• симптоматичні напади, що виникають як попередники або в перший тиждень інсульту;
• ураження кори головного мозку;
• високий рівень тяжкості інсульту;
• молодий вік пацієнта;
• геморагічний характер ВНМК;
• стрес-індукована гіперглікемія (вважається можливим тригером постінсультної епілепсії, питання вивчається).

Епілептична активність, що виникає у перші 7 днів інсульту, обумовлена ​​локальною метаболічною дисфункцією нейронів, порушенням роботи іонних каналів. Процес може спостерігатися як результат локального гіпоксичного та ішемічного ушкодження, так і внаслідок глобальної гіпоперфузії із залученням високоепілептогенних областей, наприклад, гіпокампу. Підвищення нейрональної збудливості після геморагічного інсульту сприяють відкладенню гемосидерину.

Механізм розвитку постінсультної епілепсії з пізніми епіприступами пояснюють дегенерацією нейронів, гліозом, ангіонеогенезом, зміною синаптичних зв’язків. Сприятливими факторами вважають порушення гематоенцефалічного бар’єру, локальне запалення та вазогенний набряк.

Епіприступи при інсульті розрізняються за часом виникнення та патогенезу. Відповідно до цього у клінічній неврології запропоновано їх класифікацію, згідно з якою розрізняють:

• Приступи-провісники – спостерігаються до розгортання симптоматики ОНМК.
• Ранні напади виникають у перші 7 днів інсульту.
• Пізні напади відзначаються, починаючи з другого тижня. На відміну від двох попередніх належать до неспровокованих і складають клініку постінсультної епілепсії.

Приступи-провісники та ранні епіприпадки спровоковані морфологічними процесами цієї фази. Їх належать до симптоматики гострого порушення церебрального кровообігу. Лише у третини пацієнтів з такими нападами надалі виникають пізні неспровоковані епіприступи. Тому гострі симптоматичні напади не вважають постінсультною епілепсією як такою.

Оскільки постінсультна епілепсія частіше спостерігається у літньому віці, характерні вікові особливості епілептичних пароксизмів. До 60% нападів є фокальними, простими чи комплексними. Пароксизму рідко передує аура, більш типова для молодих. Постиктальні розлади можуть зберігатись досить довго, до кількох діб.

У ряду пацієнтів судомні пароксизми протікають на кшталт тонічних, зовні характеризуються м’язовим напругою. Клонічні напади супроводжуються почергове скорочення м’язів. Найчастіше відбуваються змішані, тоніко-клонічні напади. Генералізований тип призводить до втрати свідомості та падіння хворого.

Можливі безсудові напади, основним симптомом яких є сплутаність свідомості. Під час нападу спостерігається уповільнення психічних процесів та різний ступінь пригнічення свідомості, але пацієнт зберігає положення тіла, що не падає. Найчастіше відзначається міоклонія повік. У таких випадках постінсультний епіприступ складно відрізнити від повторного ВНМК та розладів свідомості іншого генезу.

Епілепсія посилює постінсультну симптоматику, що негативно відбивається на процесі відновлення після перенесеного інсульту. Постінсультна епілепсія погіршує якість життя пацієнта та результати його реабілітації.

При генералізованих судомних нападах можлива серйозна травма через падіння хворого. Заходження мови може призвести до асфіксії. Резистентні до терапії та часті постінсультні епіприступи ускладнюються психічною зміною особистості та зниженням когнітивних функцій. Найбільш грізним ускладненням є епілептичний статус. При генералізованому пароксизмі тривалістю більше години можливі незворотні зміни головного мозку. При більшій тривалості епістатусу можливий летальний кінець.

Міжнародна ліга боротьби з епілепсією (ILAE) рекомендує діагностувати постінсультний варіант захворювання у випадках виникнення неспровокованого епіприступу не раніше 7 днів після виникнення ОНМК. Діагностику виконують лікарі-неврологи та епілептологи. При цьому необхідно виключити всі інші причини епілептичної активності. З цією метою проводять:

• Неврологічний огляд. Виявляє неврологічний дефіцит, що виник унаслідок інсульту. Поява в статусі нових симптомів говорить про можливу іншу етіологію епілепсії та необхідність подальшого обстеження.
• Лабораторні дослідження. Поруч із рутинними аналізами необхідне дослідження біохімічного складу крові. Причиною епілепсії може бути електролітний дисбаланс, наявність у крові токсичних речовин, продуктів обміну, які у нормі виводяться нирками.
• Електроенцефалографія. Проводиться з метою оцінки електричної активності мозку. Виявлення епіактивності більш імовірно у перші 24 години після нападу. Епілептиформні зміни мають локальний характер при фокальній епілепсії та двосторонній симетричний – при генералізованих нападах.
• ЕЕГ-моніторинг. Проводять виявлення безсудомних эпиприступов, які виявляються при клінічному спостереженні. Може здійснюватись з одночасним відеоспостереженням.
• Нейровізуалізація. Перевага надається МРТ головного мозку. Дослідження дозволяє оцінити морфологічні наслідки ОНМК, виявити пухлинні, запальні, інфекційні процеси у церебральних тканинах. При протипоказання до МРТ виконують КТ головного мозку.
• Люмбальна пункція. Необхідна при підозрі на інфекційне ураження мозкових тканин та менінгіт. Аналіз складу та імуногістохімічне дослідження цереброспінальної рідини допомагає діагностувати причину судом та верифікувати збудника.

Диференційна діагностика

Дифдіагностика постінсультних епілептичних нападів проводиться з пароксизмальними станами неепілептичної природи, наприклад, синкопе, психогенними нападами порушення свідомості. Їхньою відмінністю є велика тривалість, відсутність післяприступного періоду сплутаності свідомості, різний патерн пароксизмів, нехарактерна для епіприступу м’язова активність.

Постінсультну епілепсію також необхідно диференціювати з інших форм. Ретельний збір анамнезу дозволяє виявити попередні травми голови, інфекції, які могли спричинити виникнення нападів. Подальша дифдіагностика здійснюється шляхом додаткового обстеження відповідно до передбачуваної етіології.

Протиепілептична терапія здійснюється спільно з фармакотерапією інсульту та реабілітаційними заходами. Наявність епілептичного нападу в найгострішому періоді не є протипоказанням до тромболізису або інвазивного втручання.

Рекомендовано розпочинати лікування негайно та прагнути до запобігання повторним епіприступам мінімальною терапевтичною дозою препарату. Це зменшить інтенсивність та ризик побічних ефектів. Багато пацієнтів із постінсультною епілепсією добре реагують на лікування низькими дозами.

Монотерапія зазвичай краще політерапії. При доборі препарату та дози необхідно враховувати функцію нирок та печінки, а також масу тіла. У хворих із дисфагією рекомендовано використання розчинних препаратів.

При ранніх нападах тривала терапія антиконвульсантами не рекомендована. За відсутності нападів відміна препаратів здійснюється через кілька тижнів. У разі стійкої ремісії постінсультної епілепсії, рішення про припинення прийому протиепілептичних засобів повинно прийматися індивідуально для кожного пацієнта. Постінсультна епілепсія зазвичай добре піддається медикаментозному контролю, тому хірургічне лікування не потрібне.

Приблизно у чверті пацієнтів не вдається досягти стійкої ремісії. В інших прогноз сприятливий. За дотримання пацієнтом призначеної терапії ускладнення розвиваються вкрай рідко. Пацієнти з частими генералізованими постінсультними епіприступами мають підвищений ризик раптової смерті.

Спостережні дослідження показують, що більшість пацієнтів з інсультом ризик розвитку епілепсії досить низький. Тому первинна профілактика не рекомендована. Вторинна профілактика проводиться шляхом призначення антиконвульсантів після першого раннього епіприступу.