Постінсультний когнітивний розлад

Постінсультний когнітивний розлад – Це зниження пам’яті, уваги та інтелекту, спровоковане інсультом і виявляється протягом 3-х місяців після нього. Основні симптоми: погіршення пам’яті, швидке виснаження, труднощі перемикання уваги, зниження здатності до узагальнення та аналізу. Найчастіші супутні ознаки – депресія, апатія. Діагностика включає збір анамнезу та нейропсихологічне тестування. Лікування орієнтоване усунення чинників ризику повторного інсульту, відновлення мозковий активності.

Постінсультний когнітивний розлад – тип судинного порушення пізнавальних функцій. Для нього характерний тимчасовий зв’язок між розвитком інсульту та виникненням, посиленням когнітивного дефіциту. Згідно з даними досліджень, 68% пацієнтів з легкими неврологічними симптомами в гострому періоді ішемічного інсульту мають розлад пам’яті, уваги та мислення. У постінсультному періоді когнітивні розлади виявляються у 83% обстежених, їх у 30% діагностується деменція, а 53% – помірні і легкі когнітивні порушення.

Постінсультний когнітивний розлад – часто ускладнення ішемічного інсульту. Таким чином, інфаркт мозку є причиною зниження пізнавальних процесів. На фізіологічному рівні провідними факторами стають осередкові ушкодження, дифузне ураження білої речовини або нейродегенеративні процеси, характерні для хвороби Альцгеймера, спровоковані ішемією. Існує ряд факторів, що збільшують ризик виникнення та тяжкість когнітивного дефіциту:

• Емоційно-поведінкові розлади. Встановлено, що пацієнти з апатією та депресією мають менш сприятливий прогноз після інсульту. Вони частіше розвиваються ускладнення, зокрема з боку когнітивної сфери. Розлади афекту та поведінки стають перешкодою для успішної реабілітації.
• Виснаження церебрального резерву. Розвиток когнітивного розладу залежить від здатності нейронів створювати нові зв’язки, інтегруватися до інших функціональних систем. Хронічні захворювання головного мозку та природне вікове зменшення кількості нейронів скорочує церебральний резерв, внаслідок чого після інсульту вірогідніші порушення у когнітивній сфері.
• Низький рівень освіти. Помічено, що люди, які трохи присвячували навчанню, частіше мають постінсультний когнітивний розлад. І навпаки, серед учених це ускладнення трапляється рідше, ніж у середньому популяції. Імовірно, навчання новому збільшує нейропластичність мозку, яка дозволяє ефективніше відновлюватися після інсульту.

Виявлено три основні патогенетичні механізми розвитку постінсультного когнітивного розладу. Перший – формування одиночного вогнища у «стратегічній» зоні мозку, яка безпосередньо відповідальна за регуляцію та підтримку когнітивних процесів. До таких зон відносяться: префронтальна кора, зоровий бугор, медіальні відділи скроневих часток, лімбічна система, хвостате ядро, кутова звивина. Когнітивний розлад проявляється відразу після інсульту, його інтенсивність залишається незмінною або зменшується.

Другий патогенетичний механізм – множинні осередки ураження внаслідок повторних інсультів та ураження білої речовини на кшталт лейкоареозу. На перший план виходять порушення регуляторних функцій, властиві всім судинним когнітивним розладам. Вони формуються в результаті роз’єднання підкіркових утворень та лобових часток кори. Проявляються зниженням швидкості розумових процесів, інертністю, недостатнім контролем дій.

Третій варіант – інсульт служить провокуючим фактором хвороби Альцгеймера, симптоми якої починають інтенсивно наростати після гострого періоду. Через 4 роки у 22% хворих діагностується деменція.

Клінічні прояви постінсультного когнітивного розладу представлені зниженням швидкості інтелектуальних процесів, труднощами перемикання, швидкою виснажливістю. Хворі роблять паузу перед тим, як відповісти, довго підбирають слова, формулювання. Їм важко перемикатися з одного завдання на інше, в промові часто є «застрявання» на одній темі, на малозначимих деталях. Нерідко через це втрачається мета розмови та її суть.

Усі інтелектуальні завдання вони виконують повільно. Часто вони обмірковують, доробляють уже виконане завдання, не в змозі розпочати нове. Порушується програмування та контроль діяльності. Це виявляється у нездатності планувати дії, рухатися до віддаленої мети. Доступними стають лише прості однокомпонентні завдання, наприклад, вимити посуд. Готування вечері може бути недоступним, особливо якщо потрібно сходити в магазин за продуктами.

Хворі виснажуються – швидко втомлюються, швидко втрачають інтерес до діяльності. Знижений настрій, емоційна лабільність, апатія погіршують інтелектуальні можливості. Судження стають примітивнішими, узагальнення – конкретними, поверхневими. При прогресуванні хвороби Альцгеймера першому плані можуть виходити порушення пам’яті.

Постінсультний когнітивний розлад є незалежним фактором інвалідизації. Зниження пізнавальних функцій призводить до соціальної дезадаптації незалежно від наявності мовних, рухових та сенсорних розладів. Депресія та апатія, які діагностуються у більш ніж половини пацієнтів, погіршують прогноз одужання, ускладнюють діагностику когнітивного дефіциту на ранній стадії. Хворі виявляються ізольованими, втрачають інтерес до життя, що підвищує ризик передчасної смерті.

Щоб виявити, підтвердити наявність когнітивного розладу, пацієнти, які перенесли інсульт, прямують на обстеження до лікаря-психіатра та нейропсихолога. Обстеження проводиться у кілька етапів, орієнтоване на діагностику характеру когнітивного дефіциту, його глибини та динаміки. Диференціальна діагностика полягає у розрізненні постінсультного когнітивного розладу з нейродегенеративними захворюваннями. Для встановлення правильного діагнозу проводяться:

1. Опитування, збирання анамнезу. Порушення когнітивних функцій виявляються та діагностуються протягом 3-х місяців після інсульту. Їх початок гострий або підгострий, симптоми особливо швидко наростають протягом перших місяців, потім прогресування сповільнюється або припиняється, іноді відбувається регрес. Якщо відсутній тимчасовий зв’язок між когнітивним дефіцитом та інсультом, симптоми неухильно прогресують, то передбачається змішане походження розладу (інсульт та інше захворювання, наприклад, нейродегенеративне).
2. Нейропсіхологічне обстеження. Проводиться всім постінсультним хворим незалежно від скарг на погіршення інтелектуальних процесів. Можуть використовуватися: Монреальська шкала оцінки когнітивних функцій, Коротка шкала оцінки психічного статусу, батарея тестів для оцінки лобової функції, тест малювання годинника та інші методики. За результатами тестування визначається порушення регуляції діяльності, зниження швидкості психічних процесів, інертність мислення, проблеми засвоєння та утримання програми. За хвороби Альцгеймера домінує зниження пам’яті.
3. Інструментальне обстеження. Дуплексне сканування магістральних артерій голови та МРТ головного мозку необхідне визначення причини когнітивного розладу, складання прогнозу та підбору лікування. За результатами визначається локалізація та обсяг вогнища ураження, наявність атрофічних змін та їх вираженість, лейкоареоз, перенесені «німі» інфаркти. Дані візуалізуючих методів дозволяють виключити судинні мальформації, пухлинні освіти. При виявленні зменшеного обсягу гіпокампу та атрофії скроневих областей передбачається хвороба Альцгеймера.

Комбінована терапія найефективніша. Першорядне значення має профілактика повторного інсульту та інших захворювань серцево-судинної системи. Також хворим показано симптоматичне лікування наслідків інсульту, націлене на не поліпшення когнітивних функцій та усунення емоційно-поведінкових порушень. Реабілітація необхідна відновлення соціальної активності, повернення до сімейним, професійним обов’язкам.

Патогенетичне лікування

Терапія має бути орієнтована на усунення судинних факторів ризику, зниження ймовірності повторних інсультів, що пов’язане з вираженістю когнітивних розладів. Хворим призначається прийом антигіпертензивних засобів, оскільки підтримання нормального артеріального тиску зменшує когнітивний дефіцит. Тип препарату підбирається лікарем індивідуально, іноді потрібна комбінація кількох ліків, що знижують артеріальний тиск.

Проводиться регулярний моніторинг рівня цукру та ліпідів у крові. При необхідності призначаються гіпоглікемічні засоби, статини, лікувальна дієта з обмеженням цукро- та холестеринвмісних продуктів. Хворим потрібно відмовитися від куріння та алкоголю, за наявності зайвої ваги – знизити її до норми, відновити режим фізичних навантажень. З метою запобігання некардіоемболічного інсульту застосовуються антитромбоцитарні препарати, при ризику кардіоемболічного ураження – непрямі антитромботичні засоби.

Симптоматичне лікування

Додатково до патогенетичної терапії призначаються препарати, що коригують когнітивну дисфункцію та запобігають її прогресуванню. При постінсультних когнітивних розладах легкого та помірного ступеня використовуються ноотропи різних груп. Вони покращують метаболізм та трофічні процеси в нервовій тканині, посилюють мікроциркуляцію крові в мозку.

При діагностиці постінсультної деменції проводиться специфічна протидементна терапія, ефективна при судинних та нейродегенеративних змінах. Призначаються інгібітори центральної ацетилхолінестерази та антагоністи NMDA-рецепторів. Перші скорочують холінергічний дефіцит, другі зменшують лобно-підкіркову дисфункцію. Крім цього, специфічні протидементні препарати позитивно впливають на емоційний стан хворих, зменшуючи депресію, апатію.

Реабілітація та психотерапія

Депресія діагностується у кожного другого пацієнта з постінсультним когнітивним розладом і продовжується протягом усього періоду лікування та відновлення. Пригнічений настрій, відсутність інтересу до життя, апатія перешкоджають основному лікуванню, уповільнюють одужання. Тому всім хворим необхідна допомога психотерапевта у форматі індивідуальних сесій та групових занять. Спілкування з іншими дозволяє швидше відновити соціальні навички, зрозуміти власну значимість, повернути інтерес до спілкування. Додатково до психотерапії призначаються антидепресанти, наприклад, СІЗЗС.

Швидкість відновлення пацієнтів визначається вираженістю судинного ризику, об’ємом мозкового ураження, церебральним резервом. Чим молодша людина, чим менше у неї хронічних серцево-судинних патологій та хвороб головного мозку, тим сприятливіший прогноз. При комплексній терапії та реабілітації відновлювальний період скорочується, а ймовірність повернення до колишньої соціальної активності зростає. Профілактика зводиться до виключення факторів ризику інсульту, збільшення нейропластичності через безперервне навчання, пізнання нового, освоєння навичок.