Посткоподібний синдром

Посткоподібний синдром – Це довгострокові патологічні прояви, що зберігаються протягом трьох і більше місяців після нової коронавірусної інфекції. Основні ознаки включають виражену слабкість, тяжкість у грудній клітці, відчуття неповного вдиху, головні, суглобові та м’язові болі, порушення сну, депресію, зниження когнітивних функцій, розлад терморегуляції та ін. Синдром клінічно діагностується з урахуванням попереднього інфекційного анамнезу. Лікування включає симптоматичну фармакотерапію, реабілітацію (ЛФК, дихальна гімнастика, полівітаміни, фізіотерапія).

Постковидний синдром (постковид, лонг-ковід) – новий, ще маловивчений феномен у сучасній терапевтичній практиці. Однак, незважаючи на це, цю нозологію вже визнано світовою медичною спільнотою і зайняло своє місце в МКБ-10. За статистикою, ознаки постковидного синдрому відчувають на собі 10-20% людей, які перехворіли на COVID-19. Різні симптоми вони зберігаються до 3-6 місяців після перенесеної інфекції. Деякі дослідники поділяють постковід та лонг-ковід, вважаючи перший ускладненнями вилікуваного COVID-19, а другий – хронічною персистенцією вірусу в організмі.

Етіологія постковидного синдрому безпосередньо пов’язана з перенесеною коронавірусною інфекцією. За даними ВООЗ, клінічне одужання при легкій течії COVID-19 настає приблизно через 2 тижні, а при середньо-важкому та тяжкому – через 3-6 тижнів. Однак було помічено, що певна симптоматика у хворих зберігається за кілька тижнів і навіть місяців після того, як інфекція вирішилася, а ПЛР-тест на коронавірус став негативним. Передбачається, що постковидний синдром може бути пов’язаний із:

• залишковим запаленням (реконвалесцентна фаза);
• тривалою персистенцією SARS-CoV-2 у прихованих осередках (латентна інфекція, подібно до герпесу або ВІЛ);
• ПІТ-синдромом (тривала іммобілізація, ШВЛ);
• соціальною ізоляцією.

Фактори ризику

Згідно з спостереженнями, наявними на сьогоднішній день, найбільш схильними до розвитку постковидного синдрому є такі групи пацієнтів:

• дорослі віком від 50 років;
• особи, які перенесли важку форму ковидної інфекції та тривалу вентиляцію легень;
• люди з хронічними захворюваннями: ХСН, легеневими патологіями, артеріальною гіпертензією, ожирінням, цукровим діабетом, аутоімунними захворюваннями.

Кореляція між тяжкістю клінічного перебігу COVID-19 та частотою та/або тяжкістю постковидних симптомів простежується не завжди. Поствірусні синдроми характерні для періоду реконвалесценції після інших коронавірусів (зокрема, SARS-CoV-1 і викликаного ним ТОРС), а також грипу, інфекційного мононуклеозу, лихоманки Q, бруцельозу та ін.

Механізм постковидного синдрому, ймовірно, пов’язаний з хронічним тромбоваскулітом, який переважно вражає нервову систему (центральну, периферичну, вегетативну), легені, нирки, шкіру. SARS-CoV-2 інфікує ендотелій судин, надаючи пряму ушкоджуючу дію та порушуючи її антикоагуляційні властивості. В результаті виникають умови для утворення мікротромбів у мікроциркуляторному руслі.

Крім цього, може мати місце імунокоплексна відповідь, пов’язана з відкладенням у судинних стінках внутрішніх органів імунних депозитів, активацією системи комплементу, що викликають аутоімунне запалення. Свій внесок у постковидний синдром, поряд з тромботичною мікроангіопатією та васкулітом, вносить венозна тромбоемболія, тканинна гіпоксія та ішемія органів.

Також не можна не враховувати нейтротропність SARS-CoV-2, який потрапляючи до ЦНС периваскулярно та трансневрально (через нюховий нерв), безпосередньо вражає гіпоталамус, лімбічний комплекс, мозок, стовбурові структури.

Вплив на ЦНС супроводжується порушенням терморегуляції, нюху, слуху, сну, депресивними станами. Поразка вегетативної НС проявляється дизавтономією, що призводить до лабільності пульсу, артеріального тиску, дихання, розладам травлення. Реакція периферичної нервової системи виражається порушеннями чутливості.

Чіткої та однозначної клінічної картини постковидного синдрому не існує, тому що у різних пацієнтів набір симптомів варіюється в широких межах. В одних довгострокові симптоми, що одужали, нагадують ті, які вони відчували під час зараження, в інших – з’являються нові ознаки. Така варіабельність пояснюється індивідуальним преморбідним тлом, поразкою різних органів, попереднім лікуванням та медичними втручаннями.

У 80% випадків постковидним сидром супроводжується нападами різкої слабкості. Багато пацієнтів буквально не можуть піднятися з ліжка, не здатні виконувати звичне повсякденне фізичне навантаження. Більш ніж у половини страждають постковидом порушуються нормальні ритми життєдіяльності: розвивається безсоння ночами, денна сонливість, змінюється режим сну та неспання. Часто хворі повідомляють, що бачать незвичайні яскраві сновидіння.

Близько 45% перехворіли відзначають нічну та денну пітливість, періодичний субфебрилітет чи гіпотермію, напади пізнання. Приблизно стільки ж повідомляють про дихальні порушення: відчуття закладеності в грудях, бронхоспазму, кашлю, нестачі повітря. Депресивні стани, лабільність настрою, плаксивість присутні у 45-60% постковидних хворих. Більш ніж 40% спостережень турбують цефалгії, кардіалгії, тахікардія. Порушення регуляції АТ супроводжуються гіпертонічними кризами (30%), рідше – епізодами гіпотонії та ортостатичної гіпотензії (15%).

Близько 30% пацієнтів вказують на випадання волосся, відчуття печіння шкіри. Шкірні васкуліти супроводжуються вазоспазмом, папульозно-геморагічним висипом. Характерні розлади функції органів чуття: порушення зору, слуху, втрата смакових відчуттів, аносмія. У чверті перехворілих зберігається діарея. Близько 20% пред’являють скарги на появу вузликів та хворобливості по ходу вен (флебіти), висипів на шкірі.

Також може спостерігатися хиткість ходи, дифузні міалгії, тремор кінцівок, труднощі з концентрацією уваги та пам’яттю. У жінок часті менструальні порушення. У 75% хворих симптоми постковидного синдрому мають хвилеподібний характер, у чверті – постійний.

Постковидний синдром викликає суттєве зниження якості повсякденного життя. 30-35% людей через 3-4 місяці після зараження все ще не можуть здійснювати повноцінний догляд за собою та дітьми, повернутися до роботи, нормального ритму життя. Третина тих, хто раніше займався спортом, не здатні продовжувати свої щоденні вправи протягом як мінімум 6 місяців.

Психіатричні наслідки SARS-COV-2 асоційовані із затяжними депресіями (відзначаються у 60% хворих) та суїцидальними думками (20%). Дослідження свідчать про збільшення кількості випадків посттравматичних стресових розладів (ПТСР), панічних атак, обсесивно-компульсивних розладів на фоні COVID-19 порівняно з передінфекційним рівнем.

У віддаленому періоді підвищений ризик тромбозів, тромбоемболії, раптової серцевої смерті. Неврологічні ускладнення включають ішемічні інсульти, мієліти, полінейропатії, рідко – синдром Гійєна-Барре. Реальні довгострокові наслідки нової коронавірусної хвороби для популяційного здоров’я ще мають оцінити найближчими роками.

Діагностика постковидного синдрому багато в чому носить суб’єктивний характер і ґрунтується переважно на скаргах хворих. Залежно від превалюючих симптомів лікування може здійснювати лікар-терапевт, невролог чи кардіолог. Рекомендовані дослідження:

• Лабораторна діагностика. Для підтвердження факту перенесеного COVID-19 (якщо він не був лабораторно верифікований раніше), слід здати аналіз на антитіла до SARS-CoV-2. З метою оцінки залишкових запальних змін досліджують ОАК, ШОЕ, СРБ, прокальцитонін, виявлення коагуляційних порушень важливі показники Д-димера, фібриногену, РФМК.
• Інструментальна діагностика При скаргах, що тривало зберігаються, з боку ССС необхідно пройти ЕКГ, моніторування АТ, ЕхоКГ. Якщо переважають симптоми дихальної дисфункції, доцільно проведення спірометрії, за показаннями КТ легень. За інших ознак постковида може знадобитися УЗД ОБП і нирок, УЗДС вен нижніх кінцівок, ЕЕГ, полісомнографія.
• Психодіагностика. Хворим із тривожними та депресивними симптомами, когнітивними порушеннями необхідна консультація клінічного психолога чи психотерапевта з проведенням патопсихологічної діагностики.

Істотне негативне вплив синдрому якість життя диктує необхідність розробки стратегії постковидной реабілітації. В даний час клінічні рекомендації щодо лікування постковиду не розроблені. В основному терапія носить симптоматичну та загальнозміцнювальну спрямованість. Пацієнтам, які мають постковидні симптоми, рекомендується:

• Фармакотерапія. Для усунення неврологічних симптомів призначаються комбіновані препарати (магній+піридоксин), гліцин, валеріана. При тахікардії та кардіалгії обґрунтовано застосування бета-блокаторів. Деяким пацієнтам, що одужали, показаний пролонгований прийом глюкокортикоїдів і прямих антикоагулянтів. Рекомендовано прийом вітамінів С, D, добавок цинку та селену.
• Фізкультура. Розширення фізичної активності має бути поступовим, але систематичним. У постковидном періоді корисні дозовані заняття лікувальною фізкультурою, дихальною гімнастикою, ходьба, плавання.
• Фізіотерапія. В рамках комплексних програм постковидної реабілітації використовуються фізіотерапевтичні процедури: магнітотерапія, імпульсні струми, електрофорез, небулайзерна терапія. Обґрунтовано застосування оздоровчого масажу, галотерапії, рефлексотерапії.
• Психотерапія. Для корекції психоемоційних розладів використовують когнітивно-поведінкову терапію, мотиваційне інтерв’ювання.

Середньострокові та довгострокові наслідки COVID-19 для здоров’я перехворілих на даний момент невідомі. Перебіг постковидного синдрому може бути хвилеподібним, розтягуватись на багато місяців. Найчастіше протягом півроку постковидный синдром поступово регресує чи зникає повністю. У деяких пацієнтів зберігаються тривалі поліорганні розлади, розвиваються ускладнення.

Слід уникати дії тригерів, які можуть спричинити загострення постковидної симптоматики: значних фізичних навантажень, перевтоми, стресових ситуацій, інсоляції. Жінкам та чоловікам репродуктивного віку, які перенесли коронавірусну інфекцію, протягом півроку не рекомендується планувати зачаття. Також усім, хто перехворів протягом цього періоду, слід утриматися від будь-якої планової імунізації.