Постмастэктомический синдром

Постмастэктомический синдром — комплекс специфических симптомов, возникающий у пациенток, перенесших радикальную мастэктомию. Проявляется отеком, изменениями кожи, неврологическими и двигательными расстройствами в руке на стороне удаленной груди, депрессией. При постановке диагноза используют результаты физикальных исследований, лимфосцинтиграфии, дуплекс-сонографии, электронейромиографии. Для лечения применяют физиотерапевтические и физические методы (пневматическую компрессию, лимфодренаж и др.), дополненные препаратами с вазоактивным и лимфодренирующим эффектом. В исключительных случаях иссекают измененные ткани, выполняют микрососудистые операции.

Постмастэктомический отек верхней конечности с комплексом характерных трофических, нейромоторных и психических симптомов — одно из наиболее частых осложнений радикальных операций по поводу злокачественных неоплазий молочной железы. По наблюдениям специалистов, синдром возникает у 16,8-64,6% перенесших мастэктомию. Длительность периода между хирургическим вмешательством и временем появления клинических симптомов в среднем составляет от 10 до 24 месяцев, однако возможна и более поздняя манифестации симптоматики (через 10 и более лет). Статистически чаще расстройство поражает пациенток, у которых удалена правая грудь. Актуальность своевременного выявления патологии обусловлена существенным ухудшением качества жизни и инвалидизацией женщин на поздних стадиях заболевания.

Специфический симптомокомплекс, характерный для больных, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака молочной железы, формируется в раннем послеоперационном и восстановительном периоде на фоне травматических повреждений, реологических и сосудистых нарушений. Выраженность расстройств связана с особенностями репарационных процессов, техникой выполнения и объемом операции, течением послеоперационного периода. Непосредственными причинами постмастэктомического синдрома являются:

• Нарушение сосудистой микроциркуляции. При радикальных методах мастэктомии удаляют подмышечный, подключичный, подлопаточный коллекторы. Это приводит к ухудшению оттока лимфы на стороне поражения. Ситуация усугубляется длительным спазмом сосудов с последующим тромбированием и воспалением (лимфангиитом, тромбофлебитом).
• Рассечение нервных волокон. Во время операции повреждаются многочисленные мелкие нервы, которые обеспечивают иннервацию сосудов и тканей в области шеи, плечевого пояса, руки. Это ухудшает восстановительные постмастэктомические процессы, вызывает болевые ощущения и специфические нарушения чувствительности, получившие название скаленус-синдрома.
• Удаление грудных мышц. Некоторые виды операций при раке молочной железы предполагают резекцию малой и большой грудных мышц на стороне опухоли. Результатом таких вмешательств становится существенное ограничение движений в плече с формированием контрактуры. Патология наблюдается практически у 40% прооперированных.
• Рубцовые изменения тканей. После удаления молочной железы, особенно в случаях, когда оно сопровождается пред- и послеоперационной радиотерапией, в области грудной клетки и подмышечной впадине происходит рубцевание. Выраженность фиброзной деформации увеличивается, если послеоперационный период протекал с гнойно-некротическими осложнениями.

По данным специалистов в сфере маммологии, частота и тяжесть постмастэктомических расстройств зависят от размеров опухоли, степени вовлечения в процесс аксиллярных лимфоузлов, наличия метастазов. Вероятность развития синдрома повышается при распространенности опухолевого процесса, неправильном определении объема операции, нарушении ее техники, неадекватной послеоперационной и лучевой химиотерапии.

Механизм формирования постмастэктомического синдрома основан на изменениях реологических параметров, сосудистой и перисосудистой реакции в пораженной области. Патогенез включает несколько звеньев. В сосудах на пораженной стороне повышается агрегация тромбоцитов, что приводит к спазму и микротромбозам. На фоне нарушенной микроциркуляции развивается перикапиллярный отек. Поскольку амплитуда движений руки на стороне операции ограничена, микронасосная функция скелетных мышц ухудшается. В результате кристаллоиды, белки и вода из межтканевой жидкости медленнее всасываются в микроартериолы, начинают скапливаться в виде отека. Дополнительными факторами патогенеза становятся нейротрофические нарушения и послелучевой фиброз тканей, окружающих магистральные сосуды, что вызывает сужение последних.

Единая систематизация форм постмастэктомической патологии пока отсутствует. Большинство предложенных классификаций основано на выраженности отека тканей. При этом авторы учитывают время развития расстройств (ранние, возникшие до 3 месяцев после мастэктомии, и поздние, с отсроченным началом проявлений), плотность тканей (мягкие, твердые, деформированные), изменение объемов. При разнице между обхватом плеча, измеренным над локтем пораженной и здоровой руки, отек до 2 см расценивается как легкий, от 2 до 6 см — средний, свыше 6 см — тяжелый. Российские маммологи и онкологи часто пользуются классификацией постмастэктомического синдрома, основанной на клинических признаках:

• I степень. Отечность локализована в дистальных сегментах пораженной руки (пальцы, кисть), возникает эпизодически. Объем отекшей верхней конечности превышает объем здоровой менее чем на 25%. Снижена температура кожи кисти.
• II степень. В отек вовлечены мягкие ткани предплечья. Кожные покровы трудно захватить в складку. Увеличение объема пораженной руки составляет от 25% до 50%. Отмечается локальное понижение температуры в области кисти и предплечья.
• III степень. Отечность поднимается на плечо и держится постоянно. Ткани плотные, кожа и подкожная клетчатка фиброзно изменены, склерозированы. Кожа не берется в складку. Объем увеличен на 50-70%. Температура кожи снижена в области предплечья и кисти.
• IV степень. Рука деформирована, движения ограничены. Выявляются трофические поражения кожных покровов. Объем пораженной конечности увеличен на 70% и больше. Регистрируется снижение температуры не только на кисти и предплечье, но и на плече.

Существует также комплексная классификация, предложенная отечественными учеными. Она максимально учитывает выраженность отека, время его появления, постоянство, этапность развития, наличие эстетических нарушений, сопутствующей патологии и осложнений, их влияние на привычный образ жизни прооперированной женщины. На основании этих критериев различают следующие стадии постмастэктомического симптомокомплекса:

• Доклиническая стадия. Внешние проявления отечности отсутствуют на протяжении всего дня. Увеличение объема поврежденной верхней конечности не превышает 150,0 мл. Длина окружности плеча не изменена. Субъективных жалоб нет. Цвет кожи нормальный. Кожные покровы хорошо берутся в складку.
• Начальная стадия. Непостоянный отек отдельных сегментов или всей верхней конечности возникает преимущественно к вечеру. Увеличение объема 150-300 мл, окружности плеча — 1-2 см. Пациентка жалуется на тяжесть, периодические боли. Кожа берется в более грубые складки, теряет здоровый цвет.
• Стадия умеренных нарушений. Отечность держится постоянно, не проходит после ночного сна. Пораженная рука увеличивается на 300-500 мл в объеме и на 4-6 см в обхвате плеча. Кожные покровы сложно взять в складку. Они выглядят бледными, появляется синюшный оттенок.
• Стадия выраженных нарушений. Постоянная отечность переходит в плотную фибредему. Объем конечности возрастает на 500-700 мл. Увеличение обхвата плеча — не больше 6 см. Наблюдается деформация тканей с частичной утратой функции конечности. Пациентка испытывает парестезии, боли.
• Отягощенный постмастэктомический отек. Объем верхней конечности увеличивается на 700 мл и больше, окружность плеча — более чем на 6 см. Рука фактически не функционирует, большую часть времени вынужденно подвешена на повязку. Выражены трофические расстройства.

Ключевым проявлением симптомокомплекса является постепенно нарастающая отечность мягких тканей, из-за чего эта патология раньше называлась постмастэктомическим отеком (ПМО). Заболевание крайне редко развивается сразу после операции. Обычно первые признаки отечного синдрома клинически определяются спустя несколько месяцев и даже лет после вмешательства. На начальных этапах болезни к вечеру отекают дистальные сегменты верхней конечности (пальцы, кисть), пациентке трудно надеть или снять обручальное кольцо и привычные ювелирные украшения. За ночь отечность полностью проходит. В кисти может возникать ощущение тяжести. По мере развития посмастэктомического синдрома отек поднимается выше — на предплечье, плечо, надплечье, в далеко зашедших случаях он охватывает надключичную область, шею, верхнюю часть грудной клетки.

Сначала кожа над отечными участками сохраняет обычную окраску. Со временем она становится бледной, цианотичной, сухой, шелушащейся. Локальная температура снижается на 0,5-1° С. Постепенно мягкие ткани уплотняются, кожная складка формируется плохо, возможны трофические поражения. Более чем у половины пациенток с постмастэктомическими нарушениями нарушена чувствительность — возникает чувство онемения, ползания мурашек. Интенсивность болевого синдрома варьируется, женщина может ощущать как незначительную тупую, так и продолжительную тупую или кратковременную жгучую боль с иррадиацией в плечо, шею, грудную клетку. Двигательные расстройства представлены ограничением подвижности в плечевом суставе различной степени выраженности. Почти у четверти пациенток диагностируют тяжелую депрессию.

Длительно существующий постмастэктомический синдром может спровоцировать тендовагинит и другие поражения надостной мышцы, хронический бурсит, почти в 40% случаев ограничивающий движения рукой и приводящий к формированию контрактуры. У 1,5-11% пациенток возникают брахиоплекситы и полинейропатические расстройства. Больше чем у 99% прооперированных с такой патологией диагностируется скаленус-синдром. При отеке III-IV степени повышается вероятность рожистого воспаления. В ряде случаев хронический лимфостаз осложняется синдромом Стюарта-Тривса (возникновением лимфангиосаркомы). Поскольку посмастэктомические нарушения негативно сказываются на профессиональной пригодности женщины, их развитие сопровождается снижением самооценки, нарастанием невротической симптоматики и депрессивного синдрома.

При диагностике постмастэктомических нарушений в первую очередь учитывают данные физикальных исследований — оценивают объем здоровой и пораженной конечностей, их обхват над локтевым суставом, определяют кожную температуру для выявления степени ее снижения, проверяют чувствительность кожи и амплитуду движений в плече. Инструментальные методы исследования позволяют верифицировать уровень повреждения сосудистого русла, оценить функциональную состоятельность тканей. Чаще всего назначают следующие исследования:

• Лимфосцинтиграфия верхних конечностей. Радиоизотопный метод, пришедший на смену традиционной лимфографии, визуализирует особенности строения лимфатической системы, выявляет участки застоя лимфы и объективизирует снижение скорости лимфотока.
• Дуплексное сканирование. Сочетанное проведение ультразвукового и допплерографического исследования направлено на определение скорости кровотока, анатомических особенностей и проходимости артериальных и венозных сосудов.
• Электронейромиография. Методика позволяет объективно оценить функциональное состояние периферических нервов, иннервирующих кожу, мышцы и сосуды верхних конечностей, диагностировать выраженность неврологических расстройств.

В ходе комплексного обследования выполняют лабораторные анализы для оценки системы гемостаза, в сложных клинических случаях проводят МРТ, КТ. Дифференциальная диагностика заболевания, как правило, не представляет особых сложностей с учетом возникновения нарушений после мастэктомии. Несмотря на очевидность причин развития постмастэктомического синдрома, необходимо сохранять настороженность в отношении других причин лимфостаза — доброкачественных и злокачественных опухолей лимфатической системы, воспалительных сосудистых заболеваний. При необходимости к обследованию пациентки привлекают хирурга, онколога, лимфолога, флеболога, невропатолога, дерматолога, инфекциониста.

Врачебная тактика при развитии отека, неврологических и двигательных расстройств после мастэктомии направлена на восстановление нарушенных функций — облегчение лимфодренажа, разработку плечевого сустава, нейростимуляцию. Ведущей является комплексная консервативная терапия, которая лишь в крайних случаях дополняется хирургическими методиками. Пациенткам с постмастэктомической болезнью назначают:

• Физические и физиотерапевтические воздействия. Наиболее эффективны аппаратная пневматическая компрессия руки от пальцев и кисти до надплечья, ручной и механический лимфодренаж. Эти методики дополняют специальными физическими упражнениями, ношением бандажей, многослойных неэластичных и эластических повязок. Предварительное применение ультразвука позволяет «размягчить» ткани, уменьшить остеомиофасциальные боли, улучшить чувствительность и подвижность в суставах. Некоторые специалисты получили хорошие терапевтические результаты при использовании световой и низкоуровневой лазеротерапии, электромиостимуляции.
• Медикаментозное лечение. Из фармакологических средств при послемастэктомическом синдроме часто назначают бензопироны — препараты с вазоактивным, антиэдематозным и противовоспалительным эффектом. Для усиления их действия применяют ангиопротекторы, капилляростабилизаторы, антиагреганты, витамины с антиоксидантным действием. Хороший эффект в купировании болевого синдрома и коррекции нейродвигательной патологии достигается при введении психоаналептиков и протеолитических ферментов. При выраженной боли и эмоциональных расстройствах допустимо использование седативных и нестероидных противовоспалительных средств.
• Хирургические методы. Оперативный подход к устранению постмастэктомического лимфостаза практикуется редко. В ходе хирургической коррекции иссекается рубцовая ткань с замещением дефекта собственной кожей или кожно-мышечным лоскутом пациентки. Микрососудистые техники позволяют сформировать лимфовенозные анастомозы, освободить от сращений подключичную и подмышечную вены. Возможности хирургического лечения у больных с нарушениями после мастэктомии ограничены многостадийностью, травматичностью, сложностью технического исполнения, достижения стойких функциональных и косметических результатов.

Несмотря на высокую терапевтическую резистентность расстройства, комплексный подход и своевременное начало лечения на ранних стадиях постмастэктомического синдрома позволяют уменьшить выраженность отека и улучшить функциональные возможности пораженной руки. С профилактической целью необходимо обоснованно определять вид и объем вмешательства при злокачественном новообразовании груди, тщательно соблюдать технику выполнения операции. В конце первой недели послеоперационного периода показаны дозированные упражнения для разработки плечевого сустава, с 3 недели — самомассаж мышц и кожи. В последующем женщине рекомендуются умеренные физические нагрузки, исключение сдавливаний руки, ее защита от возможной травматизации на производстве или в быту.