Посттрансфузійні ускладнення

Посттрансфузійні ускладнення – поняття, що поєднує сукупність важких патологічних реакцій, що розвиваються внаслідок переливання крові або її компонентів та супроводжуються порушенням функції життєво важливих органів. Посттрансфузійні ускладнення можуть включати повітряну емболію і тромбоемболію; гемотрансфузійний, цитратний, бактеріальний шок; циркуляторне перевантаження, зараження гемоконтактними інфекціями та ін. Розпізнаються на підставі симптоматики, що виникла на тлі гемотрансфузії або незабаром після її закінчення. Розвиток посттрансфузійних ускладнень потребує негайного припинення гемотрансфузії та надання невідкладної допомоги.

Посттрансфузійні ускладнення – важкі, нерідко становлять загрозу для життя хворого стану, зумовлені гемотрансфузійною терапією. Щорічно в Росії здійснюється близько 10 млн. гемотрансфузій, а частота ускладнень становить 1 випадок на 190 переливань крові. Більшою мірою посттрансфузійні ускладнення характерні для ургентної медицини (хірургії, реаніматології, травматології, акушерства та гінекології), виникають у ситуаціях, що потребують екстреної гемотрансфузії, та в умовах дефіциту часу.

У гематології прийнято розділяти посттрансфузійні реакції та ускладнення. Різні реактивні прояви, зумовлені гемотрансфузіями, зустрічаються у 1-3% пацієнтів. Посттрансфузійні реакції, як правило, не викликають серйозної та тривалої органної дисфункції, тоді як ускладнення можуть призводити до незворотних змін у життєво важливих органах та загибелі хворих.

Переливання крові є серйозною процедурою, що є трансплантацією живої донорської тканини. Тому вона повинна проводитися тільки після зваженого обліку показань та протипоказань, в умовах строго дотримання вимог техніки та методики проведення гемотрансфузії. Такий серйозний підхід дозволить уникнути розвитку посттрансфузійних ускладнень.

Абсолютними витальними показаннями до гемотрансфузії служать гостра крововтрата, гіповолемічний шок, триваюча кровотеча, важка постгеморагічна анмія, ДВС-синдром та ін. Основні протипоказання включають декомпенсовану серцеву недостатність, гіпертонічну хворобу 3 ступеня, інфекційний енд, гострий гломерулонефрит, системний амілоїдоз, алергічні захворювання і т.д. Разом з тим, за наявності серйозних підстав трансфузії крові можуть проводитися, незважаючи на протипоказання, під прикриттям профілактичних заходів. Однак у цьому випадку ризик посттрансфузійних ускладнень зростає у рази.

Найчастіше ускладнення розвиваються при повторному та значному за обсягом переливанні трансфузійного середовища. Безпосередні причини посттрансфузійних ускладнень у більшості випадків носять ятрогенний характер і можуть бути пов’язані з переливанням крові, несумісної за системою АВО та Rh-антигену; використанням крові неналежної якості (гемолізованої, перегрітої, інфікованої); порушенням термінів та режиму зберігання, транспортування крові; переливанням надлишкових доз крові, технічними похибками під час проведення трансфузії; недоурахуванням протипоказань.

Найбільш повну та вичерпну класифікацію посттрансфузійних ускладнень запропонував А.Н.Філатов, який розділив їх на три групи:

I. Посттрансфузійні ускладнення, зумовлені похибками переливання крові:

ІІ. Реактивні посттрансфузійні ускладнення:

ІІІ. Зараження гемоконтактними інфекціями (сироватковим гепатитом, герпесом, сифілісом, малярією, ВІЛ-інфекцією та ін.).

Посттрансфузійні реакції у сучасній систематиці залежно від виразності поділяються на легкі, середньої важкості та важкі. З урахуванням етіологічного фактора та клінічних проявів вони можуть бути пірогенними, алергічними, анафілактичними.

Можуть розвиватися вже в перші 20-30 хвилин після початку гемотрансфузії або незабаром після закінчення і тривають кілька годин. Пирогенні реакції характеризуються раптовим ознобом та лихоманкою до 39-40°С. Підвищення температури тіла супроводжують біль у м’язах, цефалгія, сором у грудях, ціаноз губ, біль у ділянці попереку. Зазвичай усі ці прояви вщухають після зігрівання хворого, прийому жарознижувальних, гіпосенсибілізуючих препаратів або запровадження літичної суміші.

Посттрансфузійні алергічні реакції можуть проявлятися утрудненням дихання, відчуттям задухи, нудотою або блюванням, висипом і свербінням шкіри, набряком Квінке. Можливе приєднання ознобу, пропасниці, діареї, артралгій. Для усунення даних реакцій застосовуються антигістамінні засоби, при необхідності – глюкокортикоїди.

Реакції анафілактичного типу, зумовлені гемотрансфузією, характеризуються гострими вазомоторними порушеннями: занепокоєнням хворого, гіперемією шкіри обличчя та грудей, задухою, артеріальною гіпотонією, тахікардією. При розвитку такого сценарію показано негайне введення антигістамінних препаратів, адреналіну, еуфіліну, інгаляції кисню. Цей стан може перейти у тяжке посттрансфузійне ускладнення – анафілактичний шок.

Гемотрансфузійні реакції можуть мати різний ступінь виразності. Так, при легких реактивних станах температура тіла підвищується трохи більше 38°С; відзначаються помірні м’язові та головні болі, незначне познабування. Усі прояви короткочасні і потребують медикаментозного купірування. Для реакцій середнього ступеня вираженості характерно підвищення температури до 385-39 ° С; приголомшливі озноби, тахіпное, почастішання пульсу, больовий синдром, кропив’янка. При тяжких посттрансфузійних реакціях температура досягає 40°С; виражені озноб, біль у кістках і м’язах, задишка, ціаноз губ. Можливий розвиток ангіоневротичного набряку Квінке, сплутаності свідомості.

Гостре розширення серця

Розвивається внаслідок надто швидкого чи масивного надходження консервованої крові до венозного русла хворого. При цьому праві відділи серця не справляються з перекачуванням всього об’єму, що надходить, наслідком чого служить застій крові в правому передсерді і системі порожнистих вен.

Симптоматика виникає під час гемотрансфузії або ближче до її закінчення. Дане посттрансфузійне ускладнення клінічно проявляється утрудненням дихання, ціанозом, болями у правому підребер’ї та в ділянці серця, зниженням АТ, підвищенням ЦВД, тахіаритмією, асистолією.

Перша допомога при гострому розширенні серця полягає у негайному припиненні вливання крові, проведенні кровопускання обсягом 200-300 мл для розвантаження малого кола кровообігу. Хворому забезпечується подача зволоженого кисню, введення серцевих глікозидів (корглікон, строфантин), судинозвужувальних засобів (фенілефрин, норадреналін), фуросеміду.

Емболічний синдром

Повітряна емболія є наслідком попадання повітря спочатку в периферичну вену, а потім у легеневу артерію із закупоркою її ствола або гілок. Це ускладнення цілком пов’язане з порушенням техніки внутрішньовенного вливання, а для його розвитку достатньо влучення в периферичну вену 2-3 см3 повітря. Посттрансфузійна тромбоемболія виникає при закупорці судин кров’яними згустками або венозними тромбами.

У типових випадках розвивається клініка ТЕЛА, що супроводжується різкими болями в грудній клітці, сильним кашлем, задишкою, ціанозом, частим ниткоподібним пульсом, падінням АТ, занепокоєнням та збудженням хворого. При потужній тромбоемболії легеневої артерії прогноз, зазвичай, несприятливий.

При закупорці невеликими тромбами дрібних гілок легеневої артерії розвивається інфаркт легені, ознаками якого виступають біль у грудях, кашель із виділенням кров’янистого мокротиння, субфебрильна або фебрильна температура тіла. Дані рентгенографії легень відповідають картині осередкової пневмонії.

За перших ознак тромбоемболічних посттрансфузійних ускладнень слід негайно припинити вливання крові, розпочати інгаляцію кисню, проведення тромболітичної терапії (введення гепарину, фібринолізину, стрептокінази), за необхідності – реанімаційних заходів. При неефективності медикаментозного тромболізису показано виконання тромбоемболектомії з легеневої артерії.

Цитратна та калієва інтоксикація

Цитратна інтоксикація обумовлена ​​як прямим токсичним впливом консерванту – лимоннокислого натрію (цитрату натрію), так і зміною співвідношення крові іонів калію і кальцію. Цитрат натрію пов’язує іони кальцію, викликаючи гіпокальціємію. Зазвичай виникає за високої швидкості введення консервованої крові. Проявами даного посттрансфузійного ускладнення є артеріальна гіпотензія, підвищення ЦВД, судомні посмикування м’язів, зміни ЕКГ (подовження інтервалу Q-Т). При високому рівні гіпокальціємії можливий розвиток клонічних судом, брадикардії, асистолії, апное. Послабити або усунути цитратну інтоксикацію дозволяє вливання 10% розчину глюконату кальцію.

Калієва інтоксикація може виникнути при швидкому введенні еритроцитної маси або консервованої крові, що зберігалася понад 14 діб. У цих трансфузійних середовищах рівень калію значно збільшується. Типовими ознаками гіперкаліємії є млявість, сонливість, брадикардія, аритмія. У важких випадках може розвинутись фібриляція шлуночків та зупинка серця. Лікування калієвої інтоксикації передбачає внутрішньовенне введення розчину глюконату або хлориду кальцію, відміну всіх калійвмісних і калійзберігаючих препаратів, внутрішньовенні інфузії фізіологічного розчину, глюкози з інсуліном.

Гемотрансфузійний шок

Причиною даного посттрансфузійного ускладнення найчастіше є вливання несумісної по AB0 або Rh-фактору крові, що призводить до розвитку гострого внутрішньосудинного гемолізу. Розрізняють три ступені гемотрансфузійного шоку: при І ст. систолічний АТ знижується до 90 мм рт. ст.; при ІІ ст. – до 80-70 мм рт. ст.; ІІІ ст. – Нижче 70 мм рт. ст. У розвитку посттрансфузійного ускладнення виділяють періоди: власне гемотрансфузійного шоку, гострої ниркової недостатності та реконвалесценції.

Перший період починається або під час трансфузії, або відразу після неї і триває кілька годин. Виникає короткочасне збудження, загальний неспокій, біль у грудях та попереку, задишка. Розвиваються циркуляторні порушення (артеріальна гіпотонія, тахікардія, порушення серцевого ритму), почервоніння обличчя, мармуровість шкіри. Ознаками гострого внутрішньосудинного гемолізу є гепатомегалія, жовтяниця, гіпербілірубінемія, гемоглобінурія. Коагуляційні порушення включають підвищену кровоточивість, ДВЗ-синдром.

Період гострої ниркової недостатності триває до 8-15 діб і включає стадії олігоурії (анурії), поліурії та відновлення функції нирок. На початку другого періоду відзначається зменшення діурезу, зниження відносної щільності сечі, після чого сечовиділення може припинитися повністю. Біохімічні зрушення крові включають зростання рівня сечовини, залишкового азоту, білірубіну, калію плазми. У важких випадках розвивається уремія, що веде до загибелі хворого. При сприятливому сценарії відбувається відновлення діурезу та функції нирок. У період реконвалесценції нормалізуються функції інших внутрішніх органів, водно-електролітний баланс та гомеостаз.

За перших ознак гемотрансфузійного шоку слід припинити трансфузію, зберігши при цьому венозний доступ. Негайно починається проведення інфузійної терапії кровозамінними, поліонними, лужними розчинами (реополіглюкін, харчовий желатин, бікарбонат натрію). Власне протишокова терапія включає введення преднізолону, еуфіліну, фуросеміду. Показано використання наркотичних анальгетиків та антигістамінних засобів.

Одночасно здійснюється медикаментозна корекція гемостазу, порушень функції органів (серцевої, дихальної недостатності), симптоматична терапія. З метою видалення продуктів гострого внутрішньосудинного гемолізу застосовується плазмаферез. При тенденції до розвитку уремії потрібне проведення гемодіалізу.

Розвиток посттрансфузійних реакцій та ускладнень можна запобігти. Для цього необхідно ретельно зважувати показання та ризики переливання крові, суворо дотримуватись правил заготівлі та зберігання крові. Гемотрансфузії повинні здійснюватися під наглядом лікаря-трансфузіолога та досвідченої медичної сестри, яка має допуск до проведення процедури. Обов’язковою є попередня постановка контрольних проб (визначення групи крові хворого і донора, проба на сумісність, біологічна проба). Гемотрансфузію переважно проводити краплинним методом.

Протягом доби після переливання крові хворий підлягає спостереженню з контролем температури тіла, артеріального тиску, діурезу. Наступного дня хворому необхідно досліджувати загальний аналіз сечі та крові.