Посттравматична мієлопатія

Посттравматична мієлопатія – хронічне нейродегенеративне захворювання спинного мозку, що виникає після перенесеної спинальної травми. Клінічна картина захворювання залежить від рівня та характеру пошкодження, включає сегментарні та провідникові рухові та сенсорні розлади, м’язово-тонічні, рефлекторні та тазові порушення. Діагностичний пошук здійснюється за допомогою рентгенологічних, електрофізіологічних та томографічних досліджень, при необхідності проводиться спінальна пункція та аналіз ліквору. Консервативна терапія складається з судинних та нейрометаболічних фармпрепаратів, фізіотерапевтичних методів, масажу та ЛФК. За показаннями можливе хірургічне лікування – спинальна декомпресія, дискектомія, стабілізація хребта та ін.

Посттравматична мієлопатія розвивається у проміжному та пізньому періодах хребетно-спинномозкової травми. За деякими даними вона формується у 28% пацієнтів із травматичними ушкодженнями спинного мозку та хребта. Враховуючи, що понад 50% спинальних травм припадають на людей найбільш працездатного та активного віку (до 45 років) та у 70-80% призводять до інвалідизації потерпілого, слід наголосити на соціальній значущості цієї проблеми. Тому вирішення питань лікування та реабілітації подібних пацієнтів є важливим завданням, над яким спільно працюють фахівці у різних галузях медичних знань — травматології, неврології, нейрохірургії, вертебрології, ортопедії, реабілітології. У вітчизняній медицині посттравматична мієлопатія входить у поняття травматична хвороба спинного мозку.

Посттравматическая миелопатия своей первопричиной имеет либо непосредственное повреждение спинного мозга во время травмы позвоночника (спинальная контузия при ушибе позвоночника; травмирование спинномозгового вещества или оболочек мозга отломками при переломе позвонка; проникающее огнестрельное, колотое или резанное ранение; гематомиелия), либо вторичное поражение спинномозговых структур вследствие компрессии спинного мозку або судин, що живлять його посттравматичною гематомою, зміщеними хребцями при розриві міжхребцевого диска або підвивиху хребця.

Як правило, посттравматична мієлопатія формується на тлі спинальної компресії спинного мозку, що зберігається після травми хребта спинальної компресії, що зумовлює здавлення його структур або блок субарахноїдального простору. Компресія може посилюватися прогресуванням спайкового процесу в оболонках спинного мозку, облітерацією субарахноїдального простору, утворенням посттравматичної кісти або гематоми, що не розсмоктується. Якщо на перший план виходить здавлення судин, що живлять спинний мозок, то посттравматична мієлопатія носить дисциркуляторний (ішемічний) характер, оскільки формується на тлі хронічної недостатності спинального кровообігу.

Посттравматична мієлопатія може мати постійний резидуальний характер. В інших випадках відзначається її прогредієнтна течія з наростанням неврологічного дефіциту. До факторів, що сприяють прогресуванню мієлопатії відносять: спайковий процес у спинномозкових оболонках, стеноз хребетного каналу вродженого характеру, наявність міжхребцевої грижі, що пролабує в спинальний канал, гіперплазію задньої поздовжньої зв’язки, деформацію хребетного каналу та спинного мозку. Прогресуюча посттравматична мієлопатія спостерігається у кількох морфологічних варіантах. В її основі може лежати дифузна або локальна атрофія спинномозкової речовини, мієломаляція (вогнищевий некроз або гліоз), мікро- або макрокістозна дегенерація. Можливе поєднання описаних морфологічних змін.

Посттравматична мієлопатія характеризується різним за вираженістю та варіабельним по клініці спинальним синдромом, тяжкість якого залежить від виду травми та перебігу її гострого періоду. Як правило, спинальний синдром включає сегментарні порушення, що відповідають рівню ураження і провідникові розлади нижче цього рівня. До перших належать сегментарні сенсорні розлади та периферичні парези з м’язовою гіпотонією та гіпорефлексією. До других – провідникові порушення чутливості та центральні парези з м’язовим спастичним гіпертонусом та гіперрефлексією.

Висока шийна мієлопатія може супроводжуватися бульбарним паралічем, запамороченням та вестибулярною атаксією, поверхневими сенсорними порушеннями на обличчі. Поразка спинного мозку рівня крижових сегментів супроводжується тазовими порушеннями по центральному типу — затримкою сечі разом із її періодичним нетриманням, запорами і затримкою калу. При мієлопатії на рівні SI-SIV і нижче спостерігаються тазові порушення периферичного типу – справжнє нетримання сечі та енкопрез. Тазові порушення нерідко провокують розвиток інфекційних захворювань сечовивідної системи – уретриту, циститу, пієлонефриту.

Найчастіше посттравматична мієлопатія протікає з дисоційованим варіантом чутливих розладів – збереженням глибоких видів чутливості та випаданням її поверхневих видів. Подібна клінічна картина нагадує перебіг сирингомієлії, у зв’язку з чим виділена як сирингомієлітичний варіант. Якщо посттравматична мієлопатія обумовлена ​​переважно судинними порушеннями, вона протікає з переважанням дисфункції рухових нейронів, найменш стійких до гіпоксії, проти сенсорними нейронами. У таких випадках захворювання може мати клініку подібну до бокового аміотрофічного склерозу.

На діагностичному етапі пацієнт з мієлопатією, який має в анамнезі травму хребта, має бути оглянутий не лише неврологом, а й травматологом. Неврологічний огляд та проведення електрофізіологічних досліджень (ЕМГ, ЕНГ) допомагають встановити рівень спинального ураження. Визначити стан кісткових структур на цьому рівні дозволяє проведення рентгенографії хребта, а краще КТ хребта. Найбільш вичерпну інформацію про стан спинного мозку на сьогоднішній день дає МРТ хребта. Вона дозволяє визначити характер спинального ураження, ступінь компресії спинного мозку, виявити наявність грижі диска, епі-або субдуральної гематоми, гематомієлії. Дані МРТ використовуються для вирішення питання щодо доцільності хірургічного лікування. За неможливості використання КТ або МРТ вдаються до контрастної мієлографії. Однак цей діагностичний метод менш інформативний та небезпечний розвитком ускладнень.

Посттравматична мієлопатія диференціюється з сирингоміелією, БАС, пухлиною спинного мозку, дискогенною мієлопатією, інфекційною мієлопатією тощо. У деяких випадках для уточнення діагнозу доцільно проведення люмбальної пункції та дослідження цереброспінальної рідини. При підозрі на судинні порушення рекомендовано спинальну МР-ангіографія. Наявність тазових порушень є показанням до консультації уролога із проведенням цистоскопії, цистометрії, ЕМГ сечового міхура.

У випадках, коли посттравматична мієлопатія має стабільний перебіг, достатнім є консервативне лікування, спрямоване на покращення кровообігу та нейрометаболізму на рівні уражених спинальних сегментів. З вазоактивних препаратів застосовують копламін, кавінтон, папаверин, но-шпу, для покращення мікроциркуляції – пентоксифілін, екстракт гінкго білоба, нікотинову кислоту. До нейрометаболітів, що використовуються в комплексній терапії, відносяться вітамін В1, вітамін В6, гідролізат із сироватки телят. Поряд з фармакотерапією проводять фізіотерапевтичні процедури — УВЧ, електростимуляцію, теплові процедури (парафінотерапію, озокерит), СМТ, електрофорез, рефлексотерапію та ін. Для відновлення втраченої рухової активності та профілактики контрактур суглобів застосовують лікувальну фізкультуру.

Прогресуюча посттравматична мієлопатія потребує втручання нейрохірурга для вирішення питання про наявність показань до хірургічного лікування. З метою усунення здавлення спинного мозку проводяться декомпресивні операції – ламінектомія та фасетектомія, за наявності посттравматичної грижі здійснюється дискектомія. За показаннями проводиться дренування посттравматичної кісти, усунення посттравматичної деформації хребетного стовпа, фіксація хребта за його посттравматичної нестабільності.

Посттравматична мієлопатія, що супроводжується тазовими порушеннями, може вимагати проведення урологічних маніпуляцій – катетеризації сечового міхура, його промивання, постановки катетера Фолея. При інфікуванні сечових шляхів призначається відповідне антибактеріальне лікування.

Прогноз та профілактика

Протягом перших двох років після отриманої спинальної травми у 70% пацієнтів спостерігається частковий або повний регрес неврологічної симптоматики, у 9% пацієнтів відбувається її прогресування, у 21% стан залишається без істотних змін. Надалі приблизно у половини постраждалих посттравматична мієлопатія має стабільний перебіг, у 30% хворих відзначається деяке поступове поліпшення та функціональна адаптація до дефекту. У 20% випадків посттравматична мієлопатія характеризується повільним прогредієнтним перебігом із поступовим посиленням наявної симптоматики.

Профілактика мієлопатії тісно пов’язана з профілактикою травматизму взагалі та спинальних травм зокрема, а також з адекватністю та своєчасністю лікування хребетно-спинномозкових ушкоджень. Пацієнти з травмою хребта повинні перебувати під наглядом травматолога та невролога, проходити тривалий курс реабілітації із ретельним дозуванням навантажень.