Посттравматичний стресовий розлад

Що таке посттравматичний синдром?

Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР), або посттравматичний синдром, — це стан психічного здоров’я, зумовлений жахливою подією, її переживанням або спостереженням з боку.

У більшості осіб, які пережили травматичні події, можуть відзначатися тимчасові труднощі з адаптацією і подоланням труднощів, але з часом і при хорошому догляді за собою і відсутності стресових подій вираженість симптомів зменшується, і потім вони припиняються.

У той же час у частини осіб, які пережили травматичну подію, вираженість симптомів збільшується з часом, симптоми виявляють протягом тривалого періоду (місяці або навіть роки) і заважають повсякденній діяльності — розвивається ПТСР.

Важлива принципова відмінність ПТСР та гострого стресового розладу: терміни розвитку та тривалість наявності симптомів. Гострий стресовий розлад (гострі стресові реакції — ГСР) розвивається не менше ніж через 3 доби і триває не більше ніж 4 тиж після травматичної події. При збереженні симптомів понад 4 тиж слід провести діагностичні тести та клінічне інтерв’ю з метою діагностики або виключення у пацієнта ПТСР.

ПТСР — це складний психічний стан, що вражає людей, які зазнали травматичних подій або були її свідками. Анамнез травматичної події чи переживання — найважливіший критерій діагностики ПТСР.

Загальні тригери ПТСР включають бойовий вплив, фізичне чи сексуальне насильство, стихійні лиха, нещасні випадки або інші небезпечні для життя ситуації. До симптомів ПТСР можуть належати нав’язливі спогади, нічні кошмари, неконтрольовані, нав’язливі думки, підвищене збудження, уникнення нагадувань про травму та емоційне оніміння. Наявність цих симптомів та уникаючої поведінки може суттєво вплинути на повсякденне життя людини, особисті стосунки та загальний добробут.

Важливо розуміти, що ПТСР виліковний. Основні методи лікування включають психотерапію та фармакологічне лікування. Раннє розпізнавання та відповідна підтримка сприяють процесу одужання.

ПТСР: статистика

За оцінками експертів, ПТСР відзначають у 6–8% населення загалом. Водночас частота виявлення ПТСР у певних групах населення, які зазнали тяжкої психологічної травми, значно вища. Наприклад, у ветеранів Збройних сил України, які брали участь у бойових діях, працівників служб екстреного реагування, які брали участь у ліквідації стихійних лих/наслідків терактів, внутрішньо переміщених осіб та осіб, які пережили напади, можуть відзначати набагато більший ризик розвитку ПТСР, що досягає, за оцінками експертів, 25%. У низці досліджень зафіксовано, що у близько 36% біженців відзначають ПТСР.

ПТСР: ознаки

Важлива характеристика ПТСР — симптоми супроводжуються значними порушеннями та обмеженнями в повсякденній діяльності.

Причини розвитку ПТСР

ПТСР може розвинутися після безпосереднього переживання чи спостереження з боку події, пов’язаної з фактичною смертю чи її загрозою, тяжкою травмою чи сексуальним насильством.

Розвиток ПТСР, імовірно, зумовлений складним поєднанням низки факторів, таких як:

• попередні стресові переживання, зокрема кількість та тяжкість травм, пережитих протягом життя;
• спадкові фактори, такі як сімейний анамнез тривоги та депресії;
• темперамент;
• особливості фізіології (наприклад вироблення гормонів у відповідь на стрес).

До найчастіших подій, що призводять до розвитку ПТСР, належать:

• бойові дії;
• фізичне насильство в дитинстві;
• сексуальне насильство;
• фізичний напад (заподіяння тілесних ушкоджень);
• загроза зброєю;
• вимушена міграція;
• нещасний випадок.

Багато інших подій, що травмують, також можуть призвести до ПТСР, наприклад, пожежа, стихійне лихо, пограбування, авіакатастрофа, тортури, викрадення людини, небезпечний для життя медичний діагноз, терористична атака та інші екстремальні або небезпечні для життя події. Переживання характерних травматичних подій біженцями, таких як тортури, може надавати специфічний вплив на головний мозок, на структурну та функціональну цілісність систем мозку, відповідальних за емоції та когнітивну обробку.

Чинники ризику розвитку ПТСР

Деякі фактори можуть підвищити ймовірність розвитку ПТСР після травматичної події, наприклад:

• переживання серйозної травми;
• перенесення раніше в житті іншої травми, наприклад, жорстокого поводження в дитинстві;
• наявність роботи, яка підвищує ризик зазнати травматичної події, наприклад, робота у Збройних силах України та службах екстреного реагування;
• наявність інших порушень психічного здоров’я, таких як тривога чи депресія;
• зловживання психоактивними речовинами, наприклад, надмірне вживання алкоголю або наркотиків;
• відсутність підтримки з боку сім’ї та друзів;
• наявність кровних родичів із порушеннями психічного здоров’я, зокрема тривогою чи депресією.

ПТСР після війни та в період бойових дій може відзначатися не лише у їх безпосередніх учасників, а й у внутрішньо переміщених осіб та біженців.

Чинники, пов’язані з війною, що впливають на психічне здоров’я

• Вплив подій, що травмують, і насильства (наприклад ризик для життя, тортури, сексуальне насильство, свідчення вбивства інших людей).
• Переміщення та стреси, пов’язані з міграцією (наприклад дискримінація, насильство, соціально-економічні обмеження).
• Життя у таборах для біженців.
• Втрата близьких людей.
• Втрата житла та речей.
• Втрата роботи та/або фінансової стабільності.
• Нестача їжі/води.

Біженці часто мають обмежений доступ до фінансових ресурсів, медичного обслуговування, можливостей працевлаштування та житла і можуть наражатися на більший ризик експлуатації, затримання та депортації. Навіть у країнах, які взяли на себе зобов’язання захищати біженців, останні можуть піддаватися імміграційному затриманню для оцінки статусу біженця. Утримання під вартою призводить до значного підвищення ризику розвитку ПТСР, тривоги та депресії, і ці показники тим вищі, чим довше біженець перебуває під вартою.

У мільйонів людей, які зазнали стресових факторів, пов’язаних з війною, відзначають психічні розлади, зокрема ПТСР. За оцінками експертів, ризик розвитку депресії та тривоги часто навіть вищий, ніж ПТСР. Безперечно, травматичний досвід до міграції, наприклад, той, який безпосередньо пов’язаний із війною та конфліктами, є важливим предиктором негативних наслідків для психічного здоров’я. Водночас низка стресорів, пов’язаних безпосередньо з міграцією, відіграє дуже важливу роль для біженців та осіб, які шукають притулку. Серед них соціально-економічні фактори (тобто безробіття або неповна зайнятість, фінансові обмеження/бідність, відсутність надійного житла), соціальні та міжособистісні фактори (тобто поділ сім’ї, відсутність підтримки членами родини та друзями, зміна колишньої соціальної ролі, соціальна ізоляція, дискримінація, втрата соціальної ідентичності, відсутність соціальної підтримки, зміна гендерної ролі), фактори, пов’язані з процесом надання притулку та імміграційною політикою (тобто обов’язкові затримання, тривалий термін обробки документів, відсутність доступу до юридичних послуг), є надзвичайно важливими.

Більше половини біженців у світі віком до 18 років. Ризик розвитку ПТСР та інших порушень психічного здоров’я вищий у біженців-дітей, ніж у біженців дорослого віку. Це можна пояснити вищою схильністю до травмуючих подій, особливо при поділі дитини та батьків/опікунів. Також на психічне здоров’я дітей-біженців певною мірою впливає тяжкість перебігу ПТСР у їхніх батьків чи опікунів.

Важливо, що в дослідженні, яке охоплювало ветеранів війни у В’єтнамі, виявлено, що ризик розвитку тривоги, депресії та інших порушень психоемоційного здоров’я підвищений у дітей ветеранів бойових дій. Також зафіксовано вплив порушень психічного здоров’я батьків на психоемоційне благополуччя дітей.

ПТСР: симптоми

Симптоми ПТСР можуть проявитися протягом 1 міс після події, що травмує, але іноді симптоми можуть розвинутися тільки через кілька років після події. Ці симптоми порушують повсякденну діяльність, зумовлюють серйозні проблеми в соціальних чи робочих ситуаціях, а також в особистих стосунках.

Відзначають такі симптоми ПТСР:

• нав’язливі спогади;
• уникнення (уникаюча поведінка);
• негативні зміни в мисленні та настрої;
• гіперзбудливість або зміни у фізичних та емоційних реакціях.

Симптоми можуть змінюватися з часом або варіювати від людини до людини.

Нав’язливі спогади. Симптоми нав’язливих спогадів можуть включати:

• повторювані, небажані тривожні спогади про подію, що травмує;
• переживання травматичної події, якби вона відбулася знову (флешбеки);
• засмучувальні сни або кошмари про травматичну подію;
• тяжкий емоційний стрес або фізичні реакції на щось, що нагадує про травматичну подію.

Уникнення та уникаюча поведінка. До симптомів уникнення можуть належати:

• спроби уникнути думок чи розмов про травматичну подію;
• уникнення місць, занять або людей, які нагадують вам про подію, що травмує;
• негативні зміни в мисленні та настрої.

Характерні наступні симптоми негативних змін у мисленні та настрої:

• негативні думки про себе, інших людей або світ;
• безнадійність щодо майбутнього;
• порушення пам’яті, зокрема нездатність згадати важливі аспекти травматичної події;
• проблеми в підтримці близьких відносин;
• почуття відірваності від сім’ї та друзів;
• відсутність інтересу до занять, які раніше подобалися;
• складнощі з відчуттям радості, отриманням позитивних емоцій;
• відчуття емоційного оніміння, байдужості;
• зміни фізичних та емоційних реакцій.

Серед симптомів зміни фізичних та емоційних реакцій (також звані «симптомами гіперзбудження») виділяють:

• підвищену полохливість;
• потребу завжди бути напоготові, постійне очікування небезпеки;
• саморуйнівну поведінку, наприклад, надмірне вживання алкоголю або надто швидку їзду на автомобілі;
• порушення сну;
• порушення концентрації уваги;
• дратівливість, спалахи гніву чи агресивну поведінку;
• непереборне почуття провини чи сорому.

У дітей віком до 6 років ознаки та симптоми ПТСР можуть також включати:

• відтворення травматичної події чи аспектів травматичної події через гру;
• лякаючі сни, які можуть містити або не містити аспекти події, що травмує.

Симптоми ПТСР можуть поєднуватися із соматичними, зокрема хронічним болем. Існує висока коморбідність між ПТСР та соматичними симптомами у біженців та жертв тортур. Також у біженців поєднання ПТСР та соматичних симптомів може бути пов’язане з погіршенням здоров’я внаслідок поганого харчування, відсутності доступу до медичного обслуговування чи бідності. У дослідженнях виявлено, що симптоми, пов’язані із симпатичною активацією (утрудненим диханням, запамороченням), часто пов’язані із симптомами гіперзбудження при ПТСР, а такі соматичні симптоми, як м’язова слабкість, біль у спині або болісність м’язів, часто пов’язані з негативними змінами настрою та зниженням когнітивних функцій.

Інтенсивність симптомів

Симптоми ПТСР можуть змінюватися за інтенсивністю з часом. Інтенсивність симптомів ПТСР може зростати у стресових ситуаціях або при зіткненні з нагадуваннями про пережиту травматичну подію. Наприклад, ветеран війни може почути гуркіт автомобіля, що нагадує звук вибуху, та згадати свій травматичний бойовий досвід. Або жертва насильства може побачити в новинах репортаж про сексуальне насильство та відчути себе охопленою спогадами про власний травматичний досвід.

Діагностика ПТСР

Тест на ПТСР — Міссісіпська шкала ПТСР (Mississippi Scale). Це клінічна тестова методика для діагностики цього синдрому. Спочатку розроблялася для діагностики ПТСР у військовослужбовців, які були в зоні бойових дій, потім розробили варіант тесту для цивільного населення.

Також розроблено методику PCL-5 — це опитувальник, який використовується для первинної оцінки та самооцінки наявності симптомів ПТСР у дорослих. Опитувальник складається з 20 питань, що необхідні для попередньої діагностики ПТСР.

Золотим стандартом діагностики ПТСР є структуроване клінічне інтерв’ю, таке як шкала ПТСР, яку проводить лікар (Clinician-Administered PTSD Scale — CAPS-5).

ПТСР: лікування

Коли слід звернутися до лікаря?

• При виникненні тривожних думок і почуттів щодо травматичної події тривалістю більше місяця, особливо якщо вони зумовлюють порушення повсякденної діяльності та відчуття втрати контролю над власними емоціями та життям.
• У разі виникнення думок про самогубство або заподіяння собі шкоди слід звернутися за екстреною допомогою.

Скільки може тривати ПТСР? Немає однозначної відповіді на це питання. Тривалість перебігу ПТСР залежить від індивідуальних особистісних особливостей, тяжкості пережитої травми, своєчасності отримання професійної допомоги та інших факторів.

Лікування спрямовано на зменшення вираженості симптомів, поліпшення якості життя, відновлення можливості брати участь в активності в повсякденному житті. Основа лікування — психотерапія. У низці випадків можна використовувати фармакотерапію або її поєднання з психотерапією.

Отримання ефективного лікування після розвитку симптомів ПТСР може мати вирішальне значення для зменшення вираженості симптомів, поліпшення якості життя та лікування.

Психотерапія

Для лікування дітей та дорослих з ПТСР показано кілька видів психотерапії. Передовим лікуванням ПТСР є психотерапія, орієнтована на травму. Це загальний термін, до якого належать такі методи лікування, як експозиційна терапія, десенсибілізація та обробка рухів очей (Eye Movement Desensibilization and Reprocessing — EMDR), терапія когнітивної обробки. Ця група втручань включає когнітивно-поведінкові стратегії, які включають ту чи іншу форму емоційної обробки (зазвичай через неодноразове повторне переживання спогадів про травму) разом із реструктуризацією неадаптивних оцінок травми, себе чи свого оточення (таблиця).

• Когнітивна терапія. Цей тип психотерапії допомагає розпізнати негативні способи мислення (когнітивні моделі). Наприклад, негативні переконання про себе та ризик повторення травматичних подій. При ПТСР когнітивна терапія часто використовується поряд із експозиційною терапією.
• Експозиційна терапія. Ця поведінкова терапія допоможе вам безпечно протистояти ситуаціям та спогадам, які здаються лякаючими, і навчитися ефективно з ними справлятися. Експозиційна терапія може бути особливо корисною при спогадах і кошмарах. При одному з підходів використовують програми віртуальної реальності, які дозволяють пацієнту знову увійти в обстановку, в якій пережито травму.
• Десенсибілізація та обробка рухів очей (EMDR). Ця процедура поєднує в собі експозиційну терапію із серією керованих рухів очей. Ключовим елементом EMDR є використання 2-сторонньої стимуляції для обробки травматичних спогадів.
• Спеціально для біженців розроблено одну з форм психотерапії, орієнтованої на травми: наративна експозиційна терапія (Narrative exposure therapy — NET). Ця терапія схожа на інші методи психотерапії, орієнтованої на травми, але модифікує підхід, щоб включити до нього численні травматичні події, які переживають багато біженців. NET сприяє переосмисленню травматичного досвіду, допомагаючи біженцям знову пережити травматичні спогади у формі життєвої розповіді, яка також включає і позитивні моменти.

Усі ці підходи спрямовані на формування контролю над стійким страхом після травматичної події.

При цьому можлива індивідуальна, групова терапія та їх поєднання.

При ПТСР можна застосовувати лікарські засоби:

• антидепресанти — показані переважно при симптомах депресії та тривоги. Вони сприяють поліпшенню сну та концентрації уваги. Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) сертралін та пароксетин схвалені Управлінням з контролю за харчовими продуктами та лікарськими засобами США (Food and Drug Administration — FDA) для лікування ПТСР. У дослідженнях також зафіксовано ефективність СІЗЗС флуоксетину, а також інгібіторів зворотного захоплення серотоніну та норадреналіну (СІЗЗСН) венлафаксину;
• анксіолітики — сприяють зменшенню вираженості тривоги, водночас, враховуючи ризик розвитку звикання та/або залежності, рекомендовані до застосування протягом короткого періоду;
• ефективність атипового антипсихотичного препарату кветіапін встановлена в дослідженнях. Він сприяє зменшенню вираженості тривоги та інших симптомів ПТСР, водночас зазвичай рекомендується до застосування протягом короткого періоду;
• празозин — у кількох дослідженнях виявлено ефективність цього препарату у зменшенні вираженості чи усуненні нічних кошмарів в осіб із ПТСР.

У дослідженнях встановлено, що війна та подальше переміщення населення є одними із найсерйозніших загроз психічному здоров’ю, особливо для безневинних громадянських жертв конфліктів. Тому ранню психіатричну допомогу особам із психічними розладами, пов’язаними з війною, слід вважати пріоритетом, зокрема щодо дітей та підлітків.

При цьому у внутрішньо переміщених осіб і біженців є низка перешкод для доступу до психіатричної допомоги, таких як незнання юридичних прав та системи охорони здоров’я в країні, що приймає, погане володіння мовою такої країни, негативні культурні уявлення про психічне здоров’я та психологічну/психіатричну допомогу, різні культурні очікування щодо медичних працівників, відсутність довіри до медичних послуг та влади приймаючої країни і, нарешті, страх стигматизації.

Навички регулювання емоцій можуть поліпшити емоційний добробут та зменшити вираженість симптомів ПТСР.

Важливо, що в дослідженнях зафіксовано, що психотерапія ефективніша за фармакотерапію в лікуванні ПТСР. За оцінками експертів, лікарські засоби безпосередньо не впливають на основні нейробіологічні шляхи, що мають вирішальне значення для пригнічення умовної реакції страху у пацієнта, що є ключовим моментом під час когнітивно-поведінкової терапії. Пацієнтам, які мають підвищену вегетативну активацію, під час психотерапії показані сертралін (СІЗЗС) або венлафаксин (СІЗЗСН).

Таблиця. Лікування ПТСР

ПТСР: ускладнення

Соціальні наслідки: проблеми на роботі, в особистих відносинах, втрата задоволення від повсякденної діяльності.

Наявність ПТСР може також підвищити ризик розвитку інших порушень психічного здоров’я, таких як:

• депресія та тривога;
• зловживання алкоголем;
• вживання психоактивних речовин (наркотиків);
• розлади харчової поведінки;
• суїцидальні думки та дії.

ПТСР: профілактика

Після переживання травмуючої події у багатьох людей спочатку з’являються симптоми, подібні до ПТСР, наприклад, нездатність перестати думати про те, що сталося. Страх, тривога, гнів, депресія, вина — це звичайні реакції на травму. Однак у більшості людей, які зазнали травми, не розвивається довготривалий ПТСР.

Отримання своєчасної допомоги та підтримки може запобігти посиленню нормальних реакцій на стрес та розвиток ПТСР. Важливу роль у цьому відіграє підтримка сім’ї та друзів. Деяким людям також може бути корисно звернутися за підтримкою до своєї релігійної громади/релігійного діяча. За необхідності слід проконсультуватися з психологом чи психотерапевтом.

На цьому етапі важливо не допустити звернення до некорисних методів подолання труднощів, таких як зловживання алкоголем чи наркотиками.