Посттравматичний артроз

Посттравматичний артроз – це хронічна прогресуюча поразка суглоба, що виникла після його травматичного ушкодження. Найчастіше розвивається після внутрішньосуглобових переломів, проте може виникати і після травм м’якотканних елементів (зв’язок, менісків). Проявляється болями, обмеженням рухів та деформацією суглоба. Діагноз виставляється на підставі анамнезу, клінічних даних, результатів рентгенографії, КТ, МРТ, УЗД, артроскопії та інших досліджень. Лікування найчастіше консервативне: ЛФК, фізіотерапія, симптоматична терапія. При значній руйнації суглоба здійснюється ендопротезування.

Посттравматичний артроз – один із різновидів вторинного артрозу, тобто артрозу, що виник на тлі попередніх змін у суглобі. Є досить поширеною патологією у травматології та ортопедії, може розвиватися у будь-якому віці. Найчастіше інших форм артрозу виявляється у молодих, фізично активних пацієнтів. За різними даними, ймовірність виникнення артрозу після травми суглоба становить від 15 до 60%. Може вражати будь-які суглоби, проте найбільше клінічне значення, як через широку поширеність, так і через вплив на активність і працездатність пацієнтів, мають посттравматичні артрози великих суглобів нижніх кінцівок.

Основними причинами розвитку посттравматичного артрозу є порушення конгруентності суглобових поверхонь, погіршення кровопостачання різних структур суглоба та тривала іммобілізація. Дана форма артрозу часто виникає після внутрішньосуглобових переломів зі зміщенням. Так, артроз колінного суглоба нерідко розвивається після переломів виростків стегна і виростків великогомілкової кістки, артроз ліктьового суглоба – після надлужкових переломів і переломів головки променя і т.д.

Ще однією досить поширеною причиною посттравматичного артрозу є розриви капсульно-зв’язувального апарату. Наприклад, артроз гомілковостопного суглоба може виникнути після розриву міжгомілкового синдесмозу, артроз колінного суглоба – після пошкодження хрестоподібних зв’язок тощо.

Імовірність розвитку цієї форми артрозу різко збільшується при неправильному чи несвоєчасному лікуванні, внаслідок якого залишаються навіть незначні не відкориговані анатомічні дефекти. Наприклад, при зміні взаєморозташування суглобових поверхонь гомілковостопного суглоба всього на 1 мм навантаження починає розподілятися не по всій поверхні суглобових хрящів, а всього по 30-40% від їх загальної площі. Це призводить до постійного значного навантаження певних ділянок суглоба та викликає швидке руйнування хряща.

Тривала іммобілізація може провокувати розвиток посттравматичних артрозів, як при внутрішньосуглобових, так і позасуглобових ушкодженнях. В умовах тривалої нерухомості погіршується кровообіг та порушується венозно-лімфатичний відтік у ділянці суглоба. М’язи коротшають, еластичність м’якотканних структур знижується, і іноді зміни стають незворотними.

Різновидом посттравматичного артрозу є артроз після хірургічних втручань. Незважаючи на те, що операція нерідко є найкращим або єдиним способом відновити конфігурацію та функцію суглоба, саме собою оперативне втручання завжди тягне за собою додаткову травматизацію тканин. У подальшому в області розсічених тканин утворюються рубці, що негативно впливає на роботу та кровопостачання суглоба. Крім того, у ряді випадків у процесі операції доводиться видаляти зруйновані або сильно пошкоджені через травму елементи суглоба, а це спричиняє порушення конгруентності суглобових поверхонь.

На початкових етапах виникає хрускіт і незначні чи помірні болі, що посилюються при рухах. У спокої больовий синдром, зазвичай, відсутня. Характерною ознакою артрозу є «стартовий біль» – виникнення больових відчуттів та минуща тугорухливість суглоба під час перших рухів після періоду спокою. Надалі біль стає інтенсивнішим, виникає як при навантаженні, а й у спокої – «на погоду» чи ночами. Об’єм рухів у суглобі обмежується.

Зазвичай спостерігається чергування загострень та ремісій. У період загострення суглоб стає набряклим, можливі синовіти. Через постійні болі формується хронічний рефлекторний спазм м’язів кінцівки, іноді розвиваються м’язові контрактури. У спокої пацієнтів непокоїть дискомфорт, біль та м’язові судоми. Суглоб поступово деформується. Через біль та обмеження рухів виникає кульгавість. На пізніх стадіях суглоб викривляється, грубо деформується, відзначаються підвивихи та контрактури.

При візуальному огляді ранніх стадіях зміни виявляються. Форма та конфігурація суглоба не порушені (якщо немає попередньої деформації внаслідок травматичного ушкодження). Обсяг рухів залежить від характеру перенесеної травми та якості реабілітаційних заходів. Надалі спостерігається посилення деформації та наростаюче обмеження рухів. Пальпація болюча, при обмацуванні у ряді випадків визначаються потовщення та нерівності по краю суглобової щілини. Можливе викривлення осі кінцівки та нестабільність суглоба. При синовіті у суглобі визначається флюктуація.

Діагноз встановлюється на підставі анамнезу (попередньої травми), клінічних проявів та результатів рентгенографії суглоба. На рентгенограмах виявляються дистрофічні зміни: сплощення та деформація суглобового майданчика, звуження суглобової щілини, остеофіти, субхондральний остеосклероз та кістоподібні утворення. При підвивиху спостерігається порушення осі кінцівки та нерівномірність суглобової щілини.

При необхідності точніше оцінити стан щільних структур призначають КТ суглоба. Якщо необхідно виявити патологічні зміни з боку м’яких тканин, пацієнта направляють на МРТ суглоба. У ряді випадків доцільно проведення артроскопії – сучасної лікувально-діагностичної методики, що дозволяє візуально оцінити стан хрящів, зв’язок, менісків тощо. Ця процедура особливо часто застосовується при діагностиці посттравматичного артрозу колінного суглоба.

Лікування здійснюють травматологи-ортопеди. Основні цілі лікування – усунення або зменшення больового синдрому, відновлення функції та запобігання подальшому руйнуванню суглоба. Проводиться комплексна терапія, що включає в себе НПЗЗ місцевого та загальної дії, хондропротектори, ЛФК, масаж, теплові процедури (озокерит, парафін), електрофорез з новокаїном, ударно-хвильову терапію, лазеротерапію, фонофорез кортикостероїдних препаратів, УВЧ і т.д. болях та вираженому запаленні виконують лікувальні блокади з глюкокортикостероїдами (дипроспаном, гідрокортизоном). При спазмах м’язів призначають спазмолітики.

Хірургічні втручання можуть здійснюватися для відновлення конфігурації та стабільності суглоба, а також у випадках, коли суглобові поверхні суттєво зруйновані та їх необхідно замінити на ендопротез. В ході операції може проводитися остеотомія, остеосинтез із застосуванням різних металоконструкцій (цвяхів, гвинтів, пластин, спиць тощо), пластика зв’язок з використанням власних тканин хворого та штучних матеріалів.

Оперативні втручання виконують у ортопедичному чи травматологічному відділенні, у плановому порядку, після відповідного обстеження. Найчастіше використовують загальний наркоз. Можливі як операції з відкритим доступом, так і використання артроскопічних технік, що щадять. У післяопераційному періоді призначають антибіотикотерапію, ЛФК, фізіолікування та масаж. Після зняття швів пацієнтів виписують на амбулаторне лікування і проводять реабілітаційні заходи.

Ефект хірургічного втручання залежить від характеру, тяжкості та давності травми, а також від виразності вторинних артрозних змін. Слід враховувати, що у ряді випадків повне відновлення функції суглоба виявляється неможливим. При тяжких запущених артрозах єдиним способом повернути пацієнтові працездатність є ендопротезування. Якщо встановлення ендопротезу з якихось причин не показано, в деяких випадках виконують артродез – фіксацію суглоба у функціонально вигідному положенні.