Постуральна ортостатична тахікардія

Синдром постуральної ортостатичної тахікардії (ПОТ) як самостійне захворювання вперше описано 1993 року. Він широко поширений у популяції, за різними даними, частота патології становить 0,1-1% серед підлітків та дорослих, проте реальні цифри можуть бути у кілька разів вищими. Жінки хворіють у 4-5 разів частіше за чоловіків, пік діагностики синдрому у пацієнтів жіночої статі припадає на 30-річний вік. Близько 55% випадків захворювання вперше виявляють себе ще у підлітковому періоді.

Постуральна ортостатична тахікардія – захворювання зі складними етіопатогенетичними закономірностями. Незважаючи на великий інтерес з боку фахівців практичної кардіології, її причин точно не встановлено. Дослідники припускають мультифакторіальність ураження: поєднання негативного впливу конституційних особливостей, факторів способу життя, порушень гемодинаміки та нейрогуморальної регуляції. Можливі тригери синдрому ПОТ:

• Інфекції. У багатьох пацієнтів перші прояви ортостатичної тахікардії виявляються після перенесеного вірусного захворювання: ГРВІ, кишкової інфекції, інфекційного мононуклеозу, гострих герпетичних інфекцій. В останні роки однією з найбільш значимих причин називають COVID-19.
• Стресові впливи. Як провокуючі чинники найчастіше виступає фізична травма, наприклад, струс мозку, перенесені хірургічні втручання, інвазивні медичні маніпуляції. У жінок тригер може бути менархе, вагітність.
• Супутні хвороби. У групі пацієнтів з ортостатичною тахікардією найчастіше, ніж у популяції, виявляють синдром подразненого кишечника, ознаки патології сполучної тканини, синдром компресії черевного стовбура. У багатьох хворих виявляють симптоми фіброміалгії, синдрому хронічної втоми.

У здорової людини в положенні лежачи 25% крові знаходиться в органах грудної клітки. При переході у вертикальне положення вона перерозподіляється та депонується у ємнісних судинах нижніх кінцівок. Внаслідок цього знижується повернення крові до серця, зменшується ударний об’єм та артеріальний тиск (АТ). Щоб компенсувати такі зміни, активізується симпатичний відділ нервової системи. Адаптація до зміни положення тіла у нормі займає менше 60 секунд.

При будь-яких порушеннях нейрогуморальної регуляції діяльності серцево-судинної системи виникають гемодинамічні розлади, розвивається постуральна ортостатична тахікардія та/або ортостатична гіпотензія. Синдром ПОТ розглядається як гетерогенне захворювання, у патофізіології якого виділяють 3 основні механізми: нейропатичний, гіповолемічний, гіперадренергічний.

Нейропатичний механізм викликаний порушеннями іннервації судин ніг, що сприяє депонуванню крові та розвитку рефлекторної тахікардії для підтримки нормального артеріального тиску. Гіповолемічний варіант обумовлений зниженням об’єму циркулюючої крові (ОЦК) на 13-22% порівняно з нормою, низькою активністю реніну та альдостерону. Гіперадренергічний варіант спровокований венозним застоєм у нижніх кінцівках, підвищенням норадреналіну та інтерлейкіну-6.

При постуральній ортостатичній тахікардії самопочуття погіршується у вертикальному положенні. Через кілька секунд після встання виникає потемніння в очах, нечіткість зору, запаморочення та почуття нудоти. Також спостерігається м’язова слабкість, тремтіння в тілі, дискомфорт у ділянці серця. Якщо пацієнт не встигає сісти чи прилягти, напад часто завершується короткочасною втратою свідомості та падінням. Симптоми ПОТ посилюються в спеку, після рясного прийому їжі та вживання алкоголю.

Поза нападом ортостатичної тахікардії багато людей страждають від головного болю, запаморочення, підвищеної стомлюваності та непереносимості фізичних навантажень. При заняттях спортом буває різке збільшення ЧСС та потовиділення, яке не відповідає рівню навантаження. Найчастіше виникають розлади сну, погіршення пам’яті, зниження швидкості мислення. Зрідка спостерігаються диспепсичні порушення: нудота, дискомфорт у животі, метеоризм, діарея чи запор.

До додаткових ознак синдрому ПОТ відносять дисфункції сечового міхура, ніктурію та поліурію, часті епізоди блідості чи почервоніння шкіри, феномен Рейно. При нейропатичному типі постуральної ортостатичної тахікардії визначають ознаки порушення периферичної іннервації. Багато пацієнтів скаржаться на зниження тактильної та температурної чутливості шкіри ніг, постійну мерзлякуватість, больові відчуття у відповідь на механічні подразники.

Близько 25% пацієнтів з ознаками постуральної ортостатичної тахікардії страждають від тяжких та постійних симптомів, які порушують їхню працездатність, викликають суттєві обмеження у повсякденному житті. При тривалому існуванні синдрому і непритомності порушується приплив крові до головного мозку, що призводить до хронічної гіпоксії, вираженої когнітивної дисфункції. У пацієнтів із ПОТ також зростає ризик розвитку аритмії, серцевої недостатності.

Обстеження пацієнтів із підозрою на синдром ПОТ проводиться лікарем-кардіологом. Ключову роль постановці діагнозу відіграє докладний збір скарг і анамнезу, проведення фізикального огляду з ортостатическими пробами (підрахунок пульсу лежачи і стоячи) і тилт-тестом. Розширена програма обстеження призначається на підтвердження постуральної ортостатичної тахікардії та з’ясування її можливих причин. Використовуються такі методи:

• ЕКГ. Електрокардіограму реєструють у 2 позиціях – лежачи та стоячи, щоб порівняти показники. Крім різкого зростання ЧСС більш ніж 30 ударів на хвилину, з допомогою ЕКГ вдається виявити минущі порушення ритму, ознаки ішемії серця та інших супутніх патологій. Для максимально достовірної оцінки призначають 24-годинне моніторування ЕКГ.
• УЗД серця. Ехокардіографія проводиться для детального дослідження особливостей кровотоку в серці та магістральних судинах. Також за результатами ультразвукового сканування вдається виявити супутні патології серцевого м’яза та клапанного апарату, які могли спровокувати розвиток ортостатичної тахікардії.
• Неврологічне обстеження. Часті непритомності та головний біль – показання до КТ або МРТ головного мозку, щоб виключити наслідки черепно-мозкової травми, наявність об’ємних новоутворень. Для виключення епілептичної активності мозку проводять ЕЕГ. Порушення у периферичній нервовій системі діагностують за допомогою електронейроміографії.
• Лабораторні аналізи. За підозри на гормональні причини порушень вимірюють рівень тиреоїдних гормонів, тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ). Для оцінки обміну адреналіну та норадреналіну показано дослідження метанефринів у добовій сечі. Також виконують клінічний та біохімічний аналізи крові, перевірку острофазових показників та міокардіальних маркерів.

Диференційна діагностика

Оскільки хвороба супроводжується частими синкопальними станами, при постановці діагнозу необхідно виключити атріовентрикулярну блокаду, синдром слабкості синусового вузла (СССУ), тахіаритмію: синусову тахікардію, пароксизмальну та непароксизмальну тахікардію. Диференціальну діагностику також проводять з епілепсією, пухлинами головного мозку, різними видами анемії, вазовагальною непритомністю.

Рекомендовані немедикаментозні профілактичні заходи, які знижують частоту нападів та покращують якість життя. Необхідно уникати тривалого стояння, повільного темпу ходьби, сидіння у незручній позі. Важливо підтримувати здоровий водний баланс, рясно солити їжу за відсутності протипоказань, приділяти увагу аеробних фізичних вправ підвищення витривалості. При частому повторенні симптомів призначають компресійний трикотаж нижніх кінцівок.

При доборі фармакотерапії використовують персональний підхід, щоб усунути симптоми ортостатичної тахікардії та, по можливості, ліквідувати причини її появи. До прийому препаратів вдаються тільки у разі неефективності немедикаментозних методів і переднепритомних станах, що продовжуються, після прийняття вертикального положення. Використовуються медикаменти різних фармакологічних груп:

• Бета-адреноблокатори. Препарати призначаються при гіперадренергічному варіанті постуральної ортостатичної тахікардії, щоб зменшити симпатичні впливи та знизити частоту скорочень міокарда.
• Гормональні препарати. При гіповолемічному варіанті синдрому ПОТ призначають синтетичні аналоги альдостерону для затримки натрію та води в організмі, аналоги вазопресину для підвищення ОЦК та зниження ЧСС.
• Вазоконстриктори. Ліки використовуються при нейропатичному варіанті ПОТ, щоб зменшити депонування крові у дистальних відділах нижніх кінцівок, нормалізувати венозне повернення до серця.
• Антиангінальні препарати. Рекомендовані блокатори If-каналів синусового вузла, які знижують частоту серцевих скорочень без впливу на роботу симпатичної гілки нервової системи.

Постуральна ортостатична тахікардія, що виникає у людей без супутньої кардіоваскулярної патології, не впливає на тривалість життя і не викликає тяжких наслідків, тому віддалений результат сприятливий. Своєчасне виявлення синдрому та комплексна терапія дозволяють стабілізувати стан пацієнтів, позбавити їх від неприємних симптомів. Профілактика ПОТ полягає у веденні активного способу життя, регулярних заняттях спортом.