Повне передлежання плаценти

Повне передлежання плаценти – варіант розміщення плацентарної тканини, при якому вона повністю перекриває внутрішній зів матки. Виявляється безболісними кров’янистими виділеннями різної інтенсивності, що виникають переважно у другій половині гестаційного терміну. У діагностиці використовують трансвагінальне УЗД, рідше – МРТ та вагінальне обстеження. Єдиний можливий спосіб розродження – виконання кесаревого розтину. При ознаках незрілості плода і кровотечі, що припинилася, рекомендується інфузійна і протианемічна терапія, токолітики, гемостатики, дезагреганти, за показаннями – глюкокортикостероїди.

Частота повного (центрального) передлежання плаценти становить близько 0,08% всіх випадків вагітності. Патологія втричі частіше зустрічається у пацієнток, які повторно народжують, у жінок віком 35 і більше років. За даними вітчизняної статистики, повне передлежання плацентарної тканини спостерігається у 0,03-0,11% пологів. Протягом останніх десятиліть така акушерська патологія зустрічається частіше, що імовірно пов’язане з числом внутрішньоматкових втручань і абортів, що збільшилося. Оскільки при центральному передлежанні ризик загибелі плода досягає 17-26%, основним завданням фахівців є своєчасне виявлення аномалії та вибір оптимальної тактики ведення вагітної.

Атипова локалізація плаценти виникає за неможливості імплантації плодового яйця у потрібному місці. Існують дві групи причин, за яких підвищується ймовірність повного передлежання:

• Маткові фактори. Умови плацентації порушуються при дистрофії ендометрію, рубцевих змінах та поганій васкуляризації маткової стінки. Подібні патологічні стани виникають через хронічні та післяпологові ендометрити, внаслідок частих абортів та інших інвазивних процедур, за наявності посттравматичного або післяопераційного рубця (після розриву, консервативного вилущування міоматозного вузла та ін.).
• Плодні фактори. Нідацію з перекриттям зіва може провокувати низька активність протеаз плодового яйця. Така ситуація зазвичай обумовлена ​​еритробластозом плода та затримкою у розвитку ембріона внаслідок хромосомних аберацій чи гормонального дисбалансу.

Повне передлежання плаценти частіше діагностують при багатоплідній вагітності, у жінок віком від 35 років, вагітних з частими пологами, гіпоплазією матки, дворогою або сідлоподібною маткою. Імовірність нетипової локалізації плаценти підвищується за наявності аналогічної проблеми у минулому, курінні, вживанні певних наркотичних речовин (напр., кокаїну).

З урахуванням ділянки первинної нідації плодового яйця фахівці у сфері акушерства та гінекології розглядають два механізми формування передлежачої плаценти. При первинній істмічній плаценті через грубі морфологічні зміни в стінці матки або недостатнього рівня протеаз запліднене яйце спочатку впроваджується в ендометрій в області перешийка. При вторинній істмічній плаценті імплантація відбувається внизу матки і потім поширюється на область зіва. При цьому на ділянці decidua capsularis частково зберігаються ворсини, формується гіллястий, а не гладкий хоріон. Подальша клінічна картина обумовлена ​​нездатністю плацентарної тканини до розтягування та виникненням кровотечі внаслідок розтину міжворсинчастих просторів при відшаровуванні плаценти від маткової стінки.

Повне передлежання відповідає ІІІ та ІV ступеня атипового розташування плаценти за результатами ехографічного дослідження. З урахуванням особливостей розташування плацентарної тканини в області зіва матки розрізняють два види повного передлежання:

• Асиметричне. При III ступеня предлежания (за ультразвуковими даними) плацента заходить протилежний бік нижнього сегмента, та її більшість перебуває в одній із стінок — або передньої, або задньої.
• Симетричне. При IV ступені центральна частина плаценти перекриває матковий зів, її тканини симетрично розташовуються на стінках порожнини матки.

Типовою ознакою перекриття маточного зіва плацентарною тканиною є безболісні яскраво-червоні виділення з піхви, які з’являються з другого триместру. За результатами спостережень, приблизно у третини вагітних з повним передлежанням підкравлювання починається до 30 тижня, у третини – на 33-34 і в третини, що залишилася, – з 36. Виділення мають різну інтенсивність, з’являються спонтанно в спокої або на тлі фізичних навантажень або гіпертонусу матки. Більшість пацієнток до початку пологів такі кровотечі виникають неодноразово і припиняються самостійно. У кожної п’ятої жінки поява кровотечі супроводжується клінікою передчасного переривання вагітності – гострим переймоподібним болем унизу живота та підвищенням тонусу матки.

Найбільш грізне ускладнення повного передлежання плаценти – її відшарування з рясною акушерською кровотечею, що найчастіше супроводжується втратою дитини і є загрозою для життя вагітної. Значна крововтрата іноді ускладнюється гіповолемічним шоком, ДВС-синдромом, некрозом ниркових канальців та гіпофіза. Постійні втрати крові при спонтанних кровотечах призводять до виникнення анемії, плацентарної недостатності та внутрішньоутробної гіпоксії плода. Крім того, у таких пацієнток підвищується ймовірність збільшення плаценти, патологічного поперечного та косого становища дитини, передчасного розриву амніотичного мішка та початку пологів, слабкості пологових сил.

При своєчасній постановці на облік жіночої консультації та регулярному спостереженні у фахівців центральне передлежання плаценти зазвичай виявляється задовго до появи клінічної симптоматики. Для діагностики використовують методи, які дозволяють візуалізувати плід та його оболонки в порожнині матки, а також оцінити глибину кріплення плаценти до маткової стінки:

• Трансвагінальне УЗД. Точність методу сягає 95%. Піхвову сонографію проводять після абдомінального УЗД для уточнення того, як саме розташована плацента по відношенню до шийки матки.
• МРТ тазових органів. Призначається у тих поодиноких випадках, коли ультразвукове дослідження не дозволяє поставити точний діагноз. Забезпечує максимально точну візуалізацію плаценти та елементів плодового яйця.

Піхвове дослідження проводять вкрай рідко і тільки в умовах розгорнутої операційної, де у разі посилення кровотечі можна швидко виконати кесарів розтин. Під час пальпації між передлежачою частиною плода та пальцями акушера-гінеколога визначається губчаста тканина. Для динамічної оцінки стану дитини рекомендовано кардіотокографію плода. Передлежання диференціюють від ектопічної шийної вагітності, передчасного відшарування нормально розташованої плаценти, ерозії, поліпа та раку шийки матки, пошкодження вен піхви при їх варикозі. При значній анемії та підозрі на системні захворювання крові з підвищеною кровоточивістю показано консультацію гематолога. За показаннями до ведення пацієнтки залучають терапевта, анестезіолога-реаніматолога, неонатолога.

Ні консервативних, ні оперативних методів зміни місцезнаходження плаценти немає. Природні пологи при повному передлежанні неможливі, розродження здійснюється методом кесаревого розтину. Акушерська тактика спрямована на зниження ризику передчасних пологів та швидке вилучення плода при загрозі масивної кровотечі. Пацієнтка з підозрою на повне передлежання тканини плаценти підлягає терміновій госпіталізації. Якщо плід недоношений, родова діяльність відсутня, а кров’янисті виділення припинилися, можливе консервативне відання. Вагітну переводять на повний постільний режим за винятком будь-якої фізичної активності. Після перенесеної крововтрати показано:

• Інфузійна терапія. Призначення фізіологічного та колоїдних розчинів дозволяє відновити обсяг циркулюючої крові та покращити її реологічні характеристики.
• Протианемічні засоби. Вибір препарату визначається ступенем виразності анемії. Для підтримки рекомендованого рівня гемоглобіну (від 100 г/л) у легких випадках застосовують залізовмісні засоби, при значній крововтраті – переливання крові або її компонентів.
• Препарати, що покращують гемостаз та мікроциркуляцію.. Якщо кровотеча поєднується з порушенням функції згортання крові, вагітній вводять свіжозаморожену плазму, тромбоцитарну масу, дезагреганти.
• Токолітики. Засоби зменшення гіпертонусу міометрія призначають з обережністю. При стабільному стані та збереженій функції нирок найчастіше застосовують сірчанокислу магнезію.
• Глюкокортикостероїди. Показані у великих дозах при ризик респіраторного дистрес-синдрому у новонародженого. При недоношеній вагітності прискорюють дозрівання легень.

При кровотечі, що зберігається, яка становить загрозу для вагітної, екстрено виконують кесарів розтин. Планове втручання проводиться за гестаційного терміну від 36-37 тижнів, якщо маса плода перевищує 2500 г і є ознаки зрілості його легеневої тканини. Доступ та обсяг операції визначається особливостями розташування та глибиною прикріплення плаценти. Розріз виконується корпорально або у нижньому маточному сегменті. При сильних безперервних кровотечах після вилучення дитини вводять утеротонічні засоби, на тканини матки накладають матрацні або стягуючі шви. Якщо ефект відсутній, перев’язують маткові, яєчникові та внутрішні клубові артерії. У крайніх випадках та при істинному збільшенні плаценти матку екстирпують. У післяопераційному періоді обов’язково вводять антибактеріальні засоби.

Прогноз залежить від своєчасності виявлення патології та обґрунтованості лікарської тактики. Показники материнської смертності вагітних з повністю передлежачою плацентою близькі до нуля, однак у таких жінок зазвичай відзначається підвищена крововтрата під час операції. Рівень перинатальної смертності досягає 10-25%, основною причиною загибелі дітей є недоношеність. З урахуванням встановлених факторів ризику з метою первинної профілактики рекомендується своєчасне лікування інфекційно-запальних захворювань жіночої статевої сфери, планування вагітності з відмовою від абортів, необґрунтованих інвазивних процедур (діагностичних вишкрібань, консервативної міомектомії тощо). Для профілактики ускладнень важлива рання постановка на облік у акушера-гінеколога та проведення УЗД у рекомендовані терміни.