Позаматкова вагітність

Позаматкова (ектопічна) вагітність (ПВ) — це стан, при якому запліднена яйцеклітина росте поза порожниною матки. Часто імплантація плода відбувається у фаллопієвій трубі (90%), абдомінальній порожнині (1%), шийці матки (1%), яєчнику (1–3%) або в рубці від кесаревого розтину (1–3%).

У всьому світі ПВ — провідна причина летального випадку жінки в I триместр.

Відповідно до класифікації МКБ-10 розрізняють такі типи ПВ:

• абдомінальна;
• трубна;
• яєчникова;
• шийкова (безпосередньо у цервікальному каналі);
• комбінована;
• у рудиментарному розі матки;
• стінкова;
• інтралігаментарна;
• неуточнена.

Відповідно до перебігу розрізняють:

• прогресуючу ПВ;
• трубний аборт, розрив маткової труби;
• завмерлу ПВ.

Причини ектопічної вагітності

До причин ПВ належать порушення просування плодового яйця матковою трубою, підвищення активності зовнішнього клітинного шару бластоцисти.

Фактори ризику ектопічної вагітності

До факторів ризику ПВ належать:

• вік старше 35 років;
• запальні захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) в анамнезі;
• куріння цигарок;
• рубці та спайки в порожнині малого таза внаслідок перенесених раніше оперативних втручань;
• пельвіоперитоніт в анамнезі;
• аборт в анамнезі;
• порушення гормональної функції яєчників;
• генітальний інфантилізм;
• ендометріоз;
• використання внутрішньоматкових контрацептивів;
• попередня ПВ;
• трубне безпліддя;
• множинне перенесення ембріонів при екстракорпоральному заплідненні.

Клінічна картина позаматкової вагітності

Під час огляду жінка може скаржитися на:

• затримку менструацій;
• нагрубання молочних залоз;
• порушення менструального циклу (мажучі, кров’янисті виділення після затримки менструацій або з початком наступної менструації, або до очікуваної менструації);
• переднепритомний стан;
• виникнення непритомності;
• блювання;
• діарею;
• метеоризм;
• односторонній переймоподібний або постійний біль унизу живота, раптовий інтенсивний біль у нижній частині живота;
• іррадіацію болю в пряму кишку, промежину та куприк;
• біль у плечі (через подразнення діафрагми);
• за наявності перитонеальних симптомів — біль виникає у нижньому відділі живота, різного ступеня вираженості;
• симптоми з боку нижніх сечовивідних шляхів;
• ректальний тиск або біль у разі дефекації (Hendriks E. et al., 2020).

Ектопічна вагітність має бути запідозрена у будь-якої пацієнтки з вагінальною кровотечею або болем унизу живота в І триместр. Остаточний діагноз ектопічної вагітності можна встановити при ультразвуковому дослідженні (УЗД) жовткового мішка та/або ембріона в придатках (Hendriks E. et al., 2020).

Імовірність повторної ектопічної вагітності у жінки з однією ПВ в анамнезі становить 10%. У жінки з двома або більше ПВ в анамнезі ризик рецидиву становить понад 25%.

Діагностика

Для діагностики ПВ необхідно провести:

• фізикальне обстеження;
• аналіз сечі та біохімічний аналіз крові на виявлення хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ);
• ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза.

Фізикальне обстеження:

• загальний огляд;
• ознаки гемодинамічної нестабільності (наприклад гіпотензія, тахікардія) у жінок з ПВ, що перервалася, і гемоперитонеумом;
• при пальпації живота можлива болючість збоку від анатомічної локалізації матки.

Дані гінекологічного обстеження:

• ціаноз слизової оболонки піхви та шийки матки;
• розміри матки менші за термін гестації;
• одностороннє збільшення та болючість придатків матки;
• нависання склепінь піхви (при гемоперитонеумі);
• різка болючість заднього склепіння піхви;
• болючість при зміщенні шийки матки.

Специфічне лабораторне обстеження: якісний тест на визначення ХГЛ у сечі або кількісний тест на визначення β-ХГЛ у плазмі крові.

β-ХГЛ виявляється у плазмі крові в період вагітності вже через 8 днів після овуляції. Швидкість підвищення рівня β-ХГЛ, що зазвичай вимірюється кожні 48 год, може допомогти відрізнити нормальну вагітність від аномальної на ранніх термінах.

При ПВ з початковим рівнем β-ХГЛ <1500 МЕ/мл (1500 МО/л) — рівень β-ХГЛ підвищується на 49% протягом 48 год. Повільніша, ніж очікувалося, швидкість підвищення або зниження рівня β-ХГЛ свідчить про ранню втрату вагітності або ектопічну вагітність. Швидкість зростання рівня β-ХГЛ уповільнюється в міру розвитку вагітності і зазвичай досягає плато близько 100 000 МЕ/мл (100 000 МО/л) на 10-му тижні вагітності.

Відсутність плідного яйця на УЗД при вимірюванні β-ХГЛ вище за дискримінаційний рівень (рівень β-ХГЧ 1000–3000 мМЕ/мл (1000–3000 МО/л)) вказує на ранню втрату вагітності або ПВ. У 50–70% випадків ці дані свідчать про ПВ.

Інструментальні методи обстеження

Рекомендовано проводити трансабдомінальне та трансвагінальне УЗД, при якому:

• відсутнє плодове яйце в матці або візуалізується ембріон поза порожниною матки;
• виявляється утворення неоднорідної структури у сфері проєкції маткових труб;
• значна кількість вільної рідини у дугласовому просторі.

Трансвагінальне УЗД виявляється методом вибору при трубній ПВ.

У випадках, коли підозрюється позаматкова вагітність, а УЗД не дає результатів, може знадобитися діагностична лапароскопія. Лікар може також провести біопсію ендометрія та віддати до лабораторії для аналізу на наявність або відсутність ворсин хоріону.

Диференційна діагностика

Важливо звертати увагу на диференціальну діагностику з:

• апендицитом;
• перекрутом яєчника;
• нирковою колікою;
• травмою живота;
• запальними захворюваннями органів малого таза.

Лікування ектопічної вагітності

Рішення про ведення ПВ медикаментозним або хірургічним шляхом має ґрунтуватися на індивідуальних факторах та перевагах пацієнтки, клінічних даних, результатах УЗД та рівні β-ХГЛ.

Клінічні критерії медикаментозного лікування метотрексатом:

• стабільна гемодинаміка пацієнтки;
• відсутність або помірний тазовий біль;
• відсутність вираженої болючості в ділянці таза при вагінальному дослідженні;
• β-ХГЛ <3500 МО/л (примітка: можлива кровотеча або розрив при набагато нижчих рівнях ХГЛ);
• трансвагінальне УЗД не показує серцевої діяльності плода, розмір ектопічної маси, що не розірвалася, <3,5 см;
• відсутність крові в черевній порожнині чи дугласовому просторі;
• використання контрацепції жінкою протягом 3 міс з моменту прийому останньої дози метотрексату;
• показники функції печінки, нирок у межах норми;
• відсутність протипоказань до застосування метотрексату (наприклад апластична анемія, активне захворювання печінки);
• якщо пацієнтка у зв’язку з протипоказаннями не приймає нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), діуретики, пеніцилін та препарати тетрациклінової групи (це не так критично для схеми одноразового прийому метотрексату);
• відсутність годування грудьми.

Метотрексат (антагоніст фолієвої кислоти) — перериває клітини ПВ, що швидко діляться, які потім резорбуються організмом. Перед початком терапії метотрексатом рекомендовано визначити масу тіла, зріст жінки та розрахувати площу поверхні тіла за методом Мостеллера.

Згідно з результатами дослідження, введення однієї дози метотрексату (50 мг/м² — доза зазвичай становить 70 та 110 мг) рекомендовано пацієнтам з рівнем β-ХГЧ <3600 мМЕ/мл (3600 МО/л), а введення двох доз метотрексату (у 1-й та 4-й день) — для пацієнтів із вищим початковим рівнем β-ХГЛ (з рівнем >5000 мМЕ/мл).

При прийомі метотрексату рекомендовані:

• застосування анальгетиків при болю в животі;
• уникання вагінальних статевих контактів;
• моніторинг для оцінки симптомів та ознак, таких як кровотеча або розрив ектопічної маси;
• використання контрацепції протягом 3 міс;
• відмова від алкоголю протягом 7 днів;
• уникання рослинних лікарських засобів, що містять фолієву кислоту.

Супровід та моніторинг після введення однієї дози метотрексату:

День 1-й: введення першої дози метотрексату.

День 4-й: клінічний огляд гінекологом, можливе підвищення рівня β-ХГЛ.

День 7-й: клінічний огляд гінекологом, здача біохімічного аналізу крові пацієнткою.

День 14-й: клінічний огляд гінекологом, визначення β-ХГЛ у плазмі крові.

Рекомендовано щотижневе спостереження доти, доки рівень β-ХГЛ не знизиться <5 МО/л — зниження рівня β-ХГЛ може тривати кілька тижнів.

Якщо β-ХГЛ не знижується більш ніж на 15% між 4-м та 7-м днем:

• розглянути питання про призначення другої дози метотрексату (7-й день) (потрібно приблизно в 15% випадків ПВ);
• жінкам із ознаками розриву або значним тазовим/черевним розривом — оперативне втручання.

Супровід та моніторинг після введення другої дози метотрексату:

День 7-й: ін’єкцію метотрексату слід робити в сідничний м’яз, протилежний першій ін’єкції.

День 11-й: визначення β-ХГЛ у плазмі крові та клінічний огляд гінекологом.

День 14-й: клінічний огляд гінекологом та здавання біохімічного аналізу крові.

Жінкам з ознаками розриву або значним тазовим/абдомінальним розривом потрібне хірургічне лікування.

Хірургічне лікування

Клінічні критерії оперативного втручання при ПВ:

• ризик внутрішньочеревної кровотечі через розрив ектопічної маси;
• нестабільна гемодинаміка пацієнтки;
• внутрішньочеревна кровотеча на підставі клінічних чи ультразвукових даних;
• діагностика серцевої діяльності плода на УЗД;
• наявність придаткового утворення розміром ≥3,5 см за даними УЗД;
• рівень β-ХГЛ ≥3500 МО/л;
• помірний або сильний тазовий біль;
• протипоказання до медикаментозного лікування.

На ранніх термінах абдомінальної ПВ терапія полягає в лапароскопічному видаленні, але у II та III триместр вагітності краще лапаротомія, за можливості з попередньою магнітно-резонансною томографією (МРТ) для картування залучення судин та розташування плаценти.

При трубній вагітності лікар може вибрати наступний тип операцій:

• сальпінгостомія (видалення ПВ зі збереженням фаллопієвої труби);
• сегментарна резекція маткової труби (видаляють сегмент маткової труби, де знаходиться плодове яйце);
• сальпінгектомія (видалення частини або всієї ураженої фаллопієвої труби).

Рішення про видалення фаллопієвої труби або залишення її на місці залежить від ступеня її пошкодження (оцінюється інтраопераційно) та бажання пацієнтки мати майбутню фертильність (Hendriks E. et al., 2020).

Сальпінгектомія часто виконується, особливо якщо:

• фаллопієва труба сильно пошкоджена;
• неконтрольована внутрішня кровотеча;
• повторна ПВ у тій самій фаллопієвій трубі;
• велика трубна вагітність >5 см.

Ведення пацієнтки в післяопераційний період

При виписці після операції рекомендовано:

• через 7 днів зняття швів;
• прийом анальгетиків;
• дотримання плану контрацепції;
• після сальпінготомії або якщо залишаються сумніви в діагнозі або повноті видалення ПВ — обстеження гінекологом та перевірка показників β-ХГЛ на 3-й та 7-й день;
• повторне УЗД за тиждень після операції.

Вичікувальна тактика

Вичікувальна тактика застосовується рідко, може бути розглянута для пацієнток, у яких піковий рівень β-ХГЛ знаходиться нижче дискримінаційного рівня і знижується, але знаходиться на плато або знижується повільніше, ніж очікувалося для ВБ, що не відбулася. У випадках, коли початковий рівень β-ХГЛ становить 200 мМЕ/мл (200 МО/л) або менше, у 88% пацієнток настає успішне спонтанне переривання вагітності; однак частота спонтанного розрішення знижується при більш високих рівнях β-ХГЛ.

Клінічні критерії вичікувальної тактики:

• відсутність болю чи чутливості, пов’язаних із ПВ;
• низький/що знижується рівень β-ХГЛ (зазвичай значно нижчий за 1000 МО/л);
• непереконливі результати УЗД (місцезнаходження вагітності не може бути встановлене остаточно).

Консультування пацієнтки має враховувати ризик спонтанного розриву, кровотечі та необхідності екстреної операції. Пацієнткам, для яких лікар вибрав вичікувальну тактику, рекомендовано контролювати рівень β-ХГЛ кожні 48 год і призначати медикаментозне або хірургічне втручання, якщо рівень β-ХГЛ не знижується достатньо (Hendriks E. et al., 2020).

Ускладнення та наслідки ектопічної вагітності

Жінкам, які звертаються на ранніх термінах гестації з підтвердженою ПВ, необхідно призначати метотрексат. Жінки, які отримують одноразову дозу метотрексату, наражаються на високий ризик неефективності терапії, якщо рівень ХГЛ не знижується на 15% з 4-го по 7-й день, що потребує введення другої дози препарату.

У пацієнтки може бути цервікальна ПВ і, таким чином, існує ризик кровотечі та потенційної гемодинамічної нестабільності, якщо будуть виконані дилатація та вишкрібання (Mummert T. et al., 2022).

Планування зачаття дитини після лікування

Після ПВ жінка піддається більш високому ризику повторної ПВ. Під час майбутніх вагітностей важливо стежити за ознаками та симптомами ектопічної вагітності.

Пацієнткам рекомендовано відкласти наступну вагітність доти, доки вони не відновляться як фізично, так і емоційно від ПВ (приблизно на 1–2 роки).

Пацієнтки з двосторонньою сальпінгектомією мають бути спрямовані для обговорення екстракорпорального запліднення, якщо бажана майбутня фертильність. Внутрішньоматкові спіралі можна з обережністю використовувати у жінок із ПВ в анамнезі. Таблетки, що містять лише прогестаген, протипоказані жінкам із ПВ в анамнезі.

Профілактика ектопічної вагітності

До профілактики ПВ належать:

• своєчасна терапія запальних захворювань сечової та статевої системи;
• використання засобів контрацепції;
• спостереження у гінеколога після перенесеної ПВ не рідше ніж 1 раз на 6 міс;
• планування вагітності не раніше ніж через 1 рік після ПВ;
• відмова від куріння.