Позаматкова вагітність

Позаматковою називається вагітність, що характеризується імплантацією та розвитком плодового яйця поза маткою – у черевній порожнині, яєчнику, матковій трубі. Позаматкова вагітність – серйозна і небезпечна патологія, що загрожує ускладненнями і рецидивами (повторним виникненням), що тягне за собою втрату дітородної функції і навіть загрозу життю жінки. Локалізуючись, крім маткової порожнини, яка єдино фізіологічно пристосована для повноцінного розвитку плода, запліднена яйцеклітина може призвести до розриву органу, в якому вона розвивається.

Розвиток нормальної вагітності відбувається у порожнині матки. Після злиття в матковій трубі яйцеклітини зі сперматозоїдом, запліднена яйцеклітина, що почала поділ, просувається в матку, де фізіологічно передбачені необхідні умови для подальшого розвитку плода. Термін вагітності визначається за місцезнаходженням та величиною матки. У нормі за відсутності вагітності матка фіксується в малому тазі, між сечовим міхуром і прямою кишкою, і має близько 5 см завширшки і 8 см завдовжки. Вагітність терміном 6 тижнів вже можна визначити щодо деякого збільшення матки. На 8-му тижні вагітності матка збільшується до розмірів жіночого кулака. До 16 тижня вагітності матка визначається між лоном та пупком. При вагітності терміном 24 тижні матка визначається на рівні пупка, а до 28 тижня дно матки вже знаходиться вище за пупок.

На 36 тижні розвитку вагітності дно матки досягає реберних дуг та мечоподібного відростка. До 40 тижня вагітності матка фіксується між мечоподібним відростком та пупком. Вагітність терміном 32 тижні виношування встановлюється як за датою останніх місячних та датою першого руху плода, так і за величиною матки та висотою її стояння. Якщо запліднена яйцеклітина з якихось причин не потрапляє з маткової труби в порожнину матки, розвивається позаматкова вагітна вагітність (у 95% випадків). У поодиноких випадках відзначено розвиток позаматкової вагітності в яєчнику або черевній порожнині.

В останні роки відзначається збільшення у 5 разів числа випадків позаматкової вагітності (дані Центру з контролю захворюваності США). У 7-22% жінок відмічено повторне виникнення позаматкової вагітності, яка у більш ніж половині випадків призводить до вторинного безпліддя. Порівняно зі здоровими жінками пацієнтки, які перенесли позаматкову вагітність, мають більший (7-13 разів) ризик її повторного розвитку. Найчастіше у жінок віком від 23 до 40 років відзначається правостороння позаматкова вагітність. У 99% випадків розвиток позаматкової вагітності відзначається у тих чи інших відділах маткової труби.

Позаматкова вагітність – серйозна і небезпечна патологія, що загрожує ускладненнями і рецидивами (повторним виникненням), що тягне за собою втрату дітородної функції і навіть загрозу життю жінки. Локалізуючись, крім маткової порожнини, яка єдино фізіологічно пристосована для повноцінного розвитку плода, запліднена яйцеклітина може призвести до розриву органу, в якому вона розвивається. У практиці зустрічається позаматкова вагітність різних локалізацій.

Трубна вагітність характеризується розташуванням плодового яйця у матковій трубі. Зазначається у 97,7% випадків позаматкової вагітності. У 50% випадків плодове яйце знаходиться в ампулярному відділі, у 40% – у середній частині труби, у 2-3% випадків – у матковій частині та у 5-10% випадків – в області фімбрій труби. До рідко спостерігаються форми розвитку позаматкової вагітності можна віднести яєчникову, шийну, черевну, інтралігаментарну форми, а також позаматкову вагітність, що локалізується в рудиментарному розі матки.

Яєчникова вагітність (відзначається у 0,2-1,3% випадків) поділяється на інтрафолікулярну (яйцеклітина запліднюється всередині овульованого фолікула) та оваріальну (плідне яйце фіксується на поверхні яєчника). Черевна вагітність (зустрічається в 0,1 – 1,4% випадків) розвивається при виході плодового яйця в черевну порожнину, де воно прикріплюється до очеревини, сальнику, кишечнику, інших органів. Розвиток черевної вагітності можливий внаслідок проведення ЕКЗ при безплідді пацієнтки. Шийкова вагітність (0,1-0,4% випадків) виникає при імплантації плодового яйця в ділянку циліндричного епітелію каналу шийки матки. Закінчується великою кровотечею в результаті руйнування тканин і судин, викликаного глибоким проникненням в м’язову оболонку шийки матки ворсин плодового яйця.

Позаматкова вагітність у додатковому розі матки (0,2-0,9% випадків) розвивається при аномаліях будови матки. Незважаючи на прикріплення плодового яйця внутрішньоматочно, симптоматика перебігу вагітності аналогічна клінічним проявам розриву матки. Інтралігаментарна позаматкова вагітність (0,1% випадків) характеризується розвитком плодового яйця між листками широких зв’язок матки, куди воно імплантується при розриві маткової труби. Гетеротопічна (багатоплідна) вагітність відзначається вкрай рідко (1 випадок на 100-620 вагітностей) та можлива в результаті використання ЕКЗ (методу допоміжної репродукції). Характеризується наявністю одного плодового яйця в матці, а іншого за її межами.

Ознаками виникнення та розвитку позаматкової вагітності можуть бути такі прояви:

Трубна вагітність, що перервалася, супроводжується симптомами внутрішньочеревної кровотечі, обумовленими вилитим крові в черевну порожнину. Характерний різкий біль унизу живота, що віддає в задній прохід, ноги та поперек; після виникнення болю відзначається кровотеча або коричневі кров’янисті виділення із статевих органів. Відзначається зниження артеріального тиску, слабкість, частий пульс слабкого наповнення, непритомність. На ранніх стадіях діагностувати позаматкову вагітність дуже важко; т.к. клінічна картина не типова, звернення по лікарську допомогу слід лише за розвитку тих чи інших ускладнень.

Клінічна картина трубної вагітності, що перервалася, збігається з симптомами апоплексії яєчника. Хворі із симптомами «гострого живота» екстрено доставляються до лікувального закладу. Необхідно негайно визначити наявність позаматкової вагітності, провести хірургічну операцію та усунути кровотечу. Сучасні методи діагностики дозволяють за допомогою ультразвукової апаратури та тестів на визначення рівня прогестерону («гормону вагітності») встановити наявність позаматкової вагітності. Усі лікарські зусилля спрямовуються збереження маткової труби. Щоб уникнути серйозних наслідків позаматкової вагітності, необхідне спостереження у лікаря при виникненні перших підозр на вагітність.

Причинами виникнення позаматкової вагітності є фактори, що викликають порушення природного процесу просування заплідненої яйцеклітини в порожнину матки:

На ранніх стадіях позаматкову вагітність важко діагностувати, оскільки клінічні прояви патології є нетиповими. Також як і при матковій вагітності спостерігаються затримка менструації, зміни з боку травної системи (перекручення смаку, напади нудоти, блювання і т. д.), розм’якшення матки та утворення у яєчнику жовтого тіла вагітності. Трубну вагітність, що перервалася, важко відрізнити від апендициту, апоплексії яєчника або іншої гострої хірургічної патології черевної порожнини і малого тазу.

При виникненні трубної вагітності, що перервалася, є загрозою для життя, потрібне швидке встановлення діагнозу і негайне хірургічне втручання. Повністю виключити або підтвердити діагноз «позаматкова вагітність» можна за допомогою ультразвукового дослідження (визначається наявність плодового яйця в матці, присутність рідини в порожнині живота та утворення в ділянці придатків).

Інформативним способом визначення позаматкової вагітності є β-ХГ тест. За допомогою тесту визначається рівень хоріонічного гонадотропіну (β-ХГ), який виробляється організмом при вагітності. Норми його вмісту при матковій та позаматковій вагітності істотно відрізняються, що і робить цей спосіб діагностики високою мірою достовірним. Завдяки тому, що сьогодні хірургічна гінекологія широко застосовує лапароскопію як метод діагностики та лікування, стало можливим зі 100% точністю встановити діагноз позаматкової вагітності та усунути патологію.

Для лікування трубної форми позаматкової вагітності застосовуються такі види лапароскопічних операцій: тубектомія (видалення маткової труби) та туботомія (збереження маткової труби при видаленні плодового яйця). Вибір методу залежить від ситуації та ступеня ускладнення позаматкової вагітності. При збереженні маткової труби береться до уваги ризик повторного виникнення тієї ж труби позаматкової вагітності.

При виборі методу лікування позаматкової вагітності враховуються такі фактори:

• Намір пацієнтки надалі планувати вагітність.
• Доцільність збереження маткової труби (залежно від того, наскільки виражені структурні зміни у стінці труби).
• Повторна позаматкова вагітність у збереженій трубі диктує необхідність її видалення.
• Розвиток позаматкової вагітності в інтерстиціальному відділі труби
• Розвиток спайкового процесу в області малого тазу і у зв’язку з цим зростаючий ризик повторної позаматкової вагітності.

При великій крововтраті єдиним варіантом для порятунку життя пацієнтки залишається порожнинна операція (лапаротомія) та видалення маткової труби. При незміненому стані маткової труби, що залишилася, дітородна функція не порушується, і жінка може в майбутньому мати вагітність. Для встановлення об’єктивної картини стану маткової труби, що залишилася після лапаротомії, рекомендується проведення лапароскопії. Цей метод також дозволяє розділити спайки в малому тазі, що служить зниженню ризику повторної позаматкової вагітності в матковій трубі, що залишилася.

Щоб запобігти виникненню позаматкової вагітності, необхідно:

• не допускати розвитку запалень органів сечостатевої системи, а якщо запалення виникло – вчасно його лікувати
• перед запланованою вагітністю пройти обстеження на присутність патогенних мікробів (хламідій, уреаплазм, мікоплазм та ін.). У разі виявлення необхідно пройти відповідне лікування разом із чоловіком (постійним статевим партнером)
• оберігатися протягом статевого життя від небажаної вагітності, використовуючи надійні контрацептиви, уникати абортів (основний фактор, що провокує позаматкову вагітність)
• у разі необхідності переривання небажаної вагітності обирати малотравматичні методи (мініаборт) у оптимальні терміни (перші 8 тижнів вагітності), проводити переривання неодмінно у медичній установі кваліфікованим спеціалістом, зі знеболенням та подальшим медичним наглядом. Вакуумний аборт (мініаборт) скорочує час проведення операції, має мало протипоказань та значно меншу кількість небажаних наслідків.
• як альтернативу хірургічного способу переривання вагітності можна обирати медикаментозне переривання вагітності (прийом препарату Міфегін або Міфепристон)
• після перенесеної позаматкової вагітності проходити курс реабілітації для збереження можливості мати наступну вагітність. Для збереження дітородної функції важливо спостерігатися у гінеколога та гінеколога-ендокринолога та дотримуватися їх рекомендацій. Через рік після операції можна планувати нову вагітність, при виникненні якої необхідно в ранні терміни стати на облік ведення вагітності. Прогноз при цьому – сприятливий.