Правець

Це серйозне інфекційне захворювання нервової системи (має гострий перебіг), викликане бактерією Clostridium tetani (грампозитивна анаеробна паличка). Ці бактерії зазвичай містяться в ґрунті і пилу й можуть потрапити в організм через рани або порізи, особливо якщо вони глибокі або забруднені. Це спороутворювальні бактерії, що означає, що вони можуть створювати структури, які називаються спорами, і за рахунок цього виживати в ґрунті та пилу протягом багатьох років.

Симптоми правця

Clostridium tetani (збудник захворювання) виробляє нейротоксин, відомий як тетаноспазмін, що спричиняє розвиток симптомів правця. Цей токсин блокує нервові сигнали від спинного мозку до м’язів, що призводить до тетанічних спазмів та жорсткості м’язів. Симптоми зазвичай починаються з жорсткості м’язів обличчя, що зумовлює «сардонічну посмішку» (спазм лицьових мімічних м’язів) або «тризм» (неможливість відкрити рот). Спазми можуть поширитися на шию, руки, ноги та інші частини тіла.

Основним резервуаром цих бактерій є шлунково-кишковий тракт тварин, звідки вони можуть виділятися у навколишнє середовище разом із калом.

Причини правця

Шлях передачі правця пов’язаний із проникненням спор бактерій в організм людини через пошкоджену шкіру, яка слугує воротами для інфекції. Це може статися, наприклад, при контакті із землею, забрудненою калом домашніх тварин, або іншими матеріалами, що містять спори C. tetani. Особливо високий ризик інфікування при роботі з кіньми або великою рогатою худобою, які можуть виділяти бактерії у своєму калі. Шлях передачі правця — це проникнення спор Clostridium tetani в організм через рани чи порізи. Це може статися, наприклад, при падінні на землю та одержанні рани, при укусі тварини, при роботі із землею без рукавичок або при використанні нестерильних інструментів. Особливо небезпечні глибокі рани, рани, забруднені землею чи пилом, і рани, отримані від іржавих предметів, оскільки вони можуть містити велику кількість спор.

Після потрапляння в рану в умовах анаеробії (відсутності кисню) спори починають перетворюватися на активні бактерії. Ці бактерії залишаються у місці потрапляння і не поширюються в організмі, але починають виробляти токсин — тетаноспазмін. Цей токсин викликає симптоми правця, включаючи м’язові спазми та жорсткість м’язів.

Важливо, що правець не передається від людини до людини. Це неконтагіозне захворювання, і йому можна запобігти за допомогою вакцинації та належного догляду за ранами.

Інкубаційний період правця зазвичай становить 3–21 добу, але в середньому — близько 7–10 діб. Однак у деяких випадках цей період може бути коротшим або довшим, залежно від багатьох факторів, включаючи місце та глибину рани, кількість отриманих спор та стан імунної системи людини.

Важливо, що симптоми правця зазвичай починаються раптово.

Клінічна картина правця

Клінічна картина правця характеризується рядом специфічних симптомів, які зазвичай розвиваються після інкубаційного періоду.

1. Правець зазвичай починається з продромального періоду, який передує більш явним симптомам захворювання. Протягом цього періоду людина може відчувати наступні симптоми: занепокоєння, погіршення самопочуття, підвищений тонус м’язів, інтенсивне потовиділення, головний біль, безсоння, біль та парестезії в ділянці рани. Ці симптоми можуть бути легкими або помірними та можуть погіршуватися у міру розвитку захворювання.

2. Генералізована форма правця є найбільш поширеною і характеризується такими основними симптомами:

• гіпертонус та спазми м’язів. Виявляється у вигляді посиленого тонусу та спазмів м’язів, які досягають піку інтенсивності протягом перших 2 тиж. Спочатку з’являються дисфагія (труднощі при ковтанні) і утруднене жування, потім тризм (затискання щелеп) і «сардонічна посмішка» (через гіпертонус кругового м’яза рота). Гіпертонус може також торкнутися м’язів живота, викликаючи дугоподібне згинання тулуба у бік хребта зі згинанням верхніх кінцівок і розгинанням нижніх — стан, відомий як опістотонус. Пароксизмальні, сильні спазми різних груп м’язів тулуба та кінцівок можуть бути викликані зовнішніми подразниками, такими як шум, світло або дотик, та супроводжуватися сильним болем. У деяких випадках можуть виникнути проблеми з диханням через спазм діафрагми;
• вегетативні порушення. Ці порушення в основному пов’язані з симпатичною нервовою системою, зазвичай приєднуються через кілька днів і досягають піку інтенсивності на 2-й тиждень захворювання. Вони можуть включати гіпертензію та тахікардію, що змінюються гіпотензією та брадикардією, аритмії, раптову зупинку кровообігу, підвищену температуру тіла, розширення зіниць та затримку сечі. Ці вегетативні порушення часто є найчастішою причиною смерті від правця.

Важливо відзначити, що генералізована форма правця є серйозним захворюванням, яке потребує негайного медичного втручання.

3. Місцева форма правця характеризується ригідністю чи жорсткістю м’язів у ділянці рани, що є воротами для інфекції. У деяких випадках цей стан може минати самостійно, що свідчить про часткову стійкість організму до правцевого токсину. Однак найчастіше місцева форма правця служить продромальним періодом, що передує розвитку генералізованої форми захворювання.

Особливою, хоч і рідкісною, формою правця є церебральний правець. Цей стан уражує м’язи, які іннервуються черепно-мозковими нервами, найчастіше VII парою (лицьовим нервом). Це зазвичай відбувається внаслідок поранення голови. Частим симптомом церебрального правця є ослаблення м’язів обличчя, що пов’язано з пошкодженням нижнього рухового нейрона.

Діагностика правця

Діагностика правця ґрунтується в основному на клінічних ознаках та симптомах, а також на анамнезі пацієнта, включаючи інформацію про недавні травми або рани.

1. Анамнез. Лікар запитує у пацієнта про недавні рани чи травми, особливо якщо вони були забруднені землею або пилом. Також важливо дізнатися про статус вакцинації проти правця.
2. Фізичне обстеження. Лікар оглядатиме хворого, шукатиме фізичні ознаки правця, такі як жорсткість м’язів, спазми, труднощі з ковтанням або «сардонічна посмішка».
3. Лабораторні тести. Хоча правець зазвичай діагностується за клінічними ознаками, в деяких випадках можуть бути проведені лабораторні тести. Однак бактерії Clostridium tetani важко виростити в лабораторних умовах, і результати можуть бути хибнонегативним. У деяких випадках може бути проведений тест на антитіла до тетаноспазміну, але він зазвичай не використовується для діагностики гострої інфекції.
4. Диференційна діагностика. Лікарю необхідно виключити інші захворювання, які можуть викликати схожі симптоми, такі як менінгіт/енцефаліт (ригідність м’язів потилиці, яка зазвичай супроводжується лихоманкою та порушенням свідомості), ботулізм, стригучий лишай та інші.

Лікування правця

Лікування правця включає кілька етапів, кожен з яких спрямований на певні аспекти захворювання:

1. Діагностика та стабілізація клінічного стану (1 год). Цей етап включає забезпечення прохідності дихальних шляхів і вентиляції, необхідно помістити пацієнта в темне і тихе приміщення, проведення біохімічних і токсикологічних досліджень, збір анамнезу і застосування седативних препаратів, таких як бензодіазепіни внутрішньовенно (наприклад діазепам, мідозалам) — для седації напруги м’язів та запобігання спазмам.
2. Рання етіотропна та симптоматична терапія (1 доба). На цьому етапі проводиться введення людського/кінського правцевого анатоксину — скорочує тривалість хвороби та полегшує її перебіг. Внутрішньовенно метронідазол 500 мг кожні 6 год, або доксициклін 100 мг кожні 12 год, або кліндаміцин протягом 7–10 діб. Хірургічна обробка рани, забезпечення прохідності дихальних шляхів (при непрохідності — інтубація та механічна вентиляція). Підтримка харчування пацієнта (ентерально через зонд). Якщо спазми м’язів сильні, можуть бути застосовані специфічні препарати, такі як баклофен або панкуроніум.
3. Проміжна фаза (перші 2–3 тиж). На цьому етапі основна увага приділяється контролю за гіперреактивністю симпатичної системи, підтримці адекватного артеріального тиску, серцевого ритму, профілактиці венозної тромбоемболічної хвороби та пролежнів.
4. Фаза реконвалесценції (наступні 2–6 тиж). Після усунення спазмів м’язів починається етап реабілітації, що включає фізіо- та психотерапію. На цьому етапі також планується та починається протиправцева вакцинація, оскільки після захворювання не формується імунітет проти повторного інфікування. Для невакцинованих пацієнтів — повна основна вакцинація; у раніше вакцинованих — 2 дози з інтервалом >4 тиж.

Ускладнення

1. Дихальна недостатність. Спазми та параліч м’язів, викликані правцем, можуть утруднити дихання та призвести до дихальної недостатності. Може потребувати штучної вентиляції легень.
2. Пневмонія. Дихальна недостатність та проблеми з ковтанням можуть підвищити ризик розвитку аспіраційної пневмонії.
3. Серцево-судинні ускладнення. Правець може викликати незвичайні серцеві ритми та зміни артеріального тиску, що може призвести до серцево-судинних ускладнень.
4. Фрактури кісток. Сильні спазми можуть призвести до фрактур кісток, особливо хребта.
5. Сепсис. Якщо інфекція правця поширюється в кров, це може призвести до сепсису, серйозного та потенційно смертельного стану.
6. Тривала госпіталізація та реабілітація. Пацієнти з тяжкими формами правця часто вимагають тривалої госпіталізації та реабілітації.
7. Летальний результат. Летальність від правця, особливо у невакцинованих людей, залишається високою, незважаючи на сучасні методи лікування.

Профілактика

1. Найефективнішим способом запобігання правцю є вакцинація. Вакцина проти правця зазвичай включена до ряду дитячих вакцин та рекомендується для дорослих кожні 10 років.
2. Постекспозиційна профілактика — вакцинація та/або пасивна імунопрофілактика.

Неспецифічні методи

Очищення та правильна хірургічна обробка рани є критично важливими кроками у запобіганні та лікуванні правця. Ось основні етапи цього процесу:

1. Очищення рани. Рану слід ретельно очистити водою з милом. Це допомагає видалити будь-які видимі забруднення та бактерії, включаючи можливі спори Clostridium tetani, які можуть спричинити правець.
2. Хірургічна обробка. Після первинного очищення рану слід обробити хірургічно. Це може включати видалення некротичних (мертвих) тканин, сторонніх тіл та гнійних виділень. Ці матеріали можуть бути укриттям для бактерій і викликати їх ріст і розмноження.
3. Антисептики. Після хірургічної обробки рану можна обробити антисептиком, щоб знищити бактерії, що залишилися.
4. Закриття рани. Залежно від типу та розміру рани може знадобитися її закриття швами, скобами чи спеціальними пластирями. Деякі рани, особливо глибокі або забруднені, можуть бути залишені відкритими для кращого очищення та загоєння.
5. Спостереження та догляд. Після обробки рани важливо регулярно спостерігати за її станом та проводити додатковий догляд у міру необхідності. Це може включати перев’язку рани, застосування топічних антибіотиків і знеболювальних лікарських засобів.