Правець у дітей

Правець у дітей — це вкрай небезпечна нейроінфекція, яка викликається анаеробною бактерією Clostridium tetani і нейротоксином, що продукується нею. Зараження дитини відбувається через забруднені спорами збудника травми шкіри та слизових оболонок. Захворювання проявляється локальними чи генералізованими судомами, спазмами жувальних м’язів, розладами вегетативної нервової системи. Діагностика правця заснована на збиранні анамнезу та аналізі клінічної картини хвороби. Специфічна терапія включає введення протиправцевих імуноглобулінів та сироваток, для корекції симптомів призначають антиконвульсанти, міорелаксанти.

Завдяки запровадженню масової імунізації населення щорічна кількість випадків правця знизилася з 118 тис. (1980 р.) до 13,5 тис. (2016 р.), але проблема залишається актуальною, особливо в педіатричній практиці. За оцінками ВООЗ, за 2013 р. інфекція викликала смерть близько 49 тис. новонароджених, переважно у державах з низьким рівнем життя. У Росії існують спорадичні випадки захворювання (кілька десятків на рік), а небезпечна форма правця новонароджених востаннє була зафіксована в 1999 році.

Правець розвивається при зараженні дитини грампозитивною бактерією-анаеробом Clostridium tetani, яка належить до убіквітарних (поширених повсюдно) мікроорганізмів. Вона може жити в кишечнику людини і тварин, не завдаючи шкоди, і стає небезпечною лише після попадання з фекаліями у ґрунт. Стовпняк є сапронозною інфекцією, підвищений ризик його передачі спостерігається у країнах із тропічним кліматом.

Основним чинником ризику зараження дітей вважається відсутність щеплень чи проведення неповного вакцинального комплексу. Тому хвороби найбільш схильні до новонароджених, які не мають специфічного імунного захисту. Стовпняк частіше зустрічається у мешканців сільської місцевості, а також у дошкільнят, які під час ігор постійно контактують із ґрунтом та часто травмуються. Сплески захворюваності бувають при техногенних чи природних катастрофах, під час яких діти є найуразливішим контингентом.

Збудник правця проникає в організм дитини через інфіковані рани, обмороження, опіки, у поодиноких випадках – при недотриманні стерильності в пірсингових та тату-салонах, при веденні домашніх пологів, парентеральному введенні наркотиків. Спочатку бактерія розмножується в м’яких тканинах навколо рани, де за наявності сприятливих анаеробних умов утворюється велика кількість активних правцевих бацил, які здатні виробляти токсини.

Найбільш небезпечним фактором патогенезу вважається токсин тетаноспазмін, який визнаний однією з найпотужніших отрут. Речовина досягає нейронів спинного мозку та зв’язується з ними, внаслідок чого пригнічується виділення ГАМК та знижуються гальмівні впливи нервової системи. Як наслідок, у дітей починаються неконтрольовані м’язові спазми у відповідь звичні зовнішні подразники, формуються патологічні вегетативні реакції.

За ступенем поширеності виділяють локалізовану форму інфекції, коли токсин впливає тільки на найближчі нервові закінчення і викликає у дитини спазми одного м’яза, і генералізований правець, коли тетаноспазмін поширюється з кров’ю та лімфою по організму. У дитячій інфектології важлива клінічна систематизація за тяжкістю перебігу, що включає 4 ступені:

• Легка. Відзначаються легкі спазми жувальної мускулатури без розладів ковтання та порушень функції зовнішнього дихання.
• Помірна. Виявляється вираженим тризмом, м’язовим гіпертонусом, порушення серцево-судинної діяльності.
• Тяжка. Діагностується при сильному тризмі, тонічному напрузі мускулатури та генералізованих судомах, наявності дихальних розладів.
• Вкрай важка. Має всі ознаки попередньої стадії, що доповнюються стійкими порушеннями вегетативної регуляції.

У продромальному періоді дитина скаржиться на головний біль, прискорене серцебиття, підвищену пітливість. Першою специфічною ознакою інфекції виступають хворобливі судоми нижньої щелепи (lockjaw) і тризм жувальних м’язів, через що дитина не може відкрити рота, також з’являються проблеми з ковтанням. Внаслідок спазмування мімічної мускулатури виникає «сардонічна посмішка».

Пізніше приєднуються хаотичні тонічні та клонічні судоми по всьому тілу, які провокуються зовнішніми подразниками: світлом, шумом, гучною мовою. При цьому свідомість у дитини не порушена. Патогномонічною ознакою патології вважається опістотонус – варіант генералізованої тонічної судоми, коли тіло вигинається дугою, торкаючись ліжка тільки потилицею і п’ятами. В інтервалах між судомними нападами зберігається болісна напруга м’язів.

Важливою складовою клінічної симптоматики є вегетативні розлади. Вони проявляються у вигляді тахікардії, підвищення артеріального тиску, підвищення температури тіла до субфебрильних або фебрильних цифр. Внаслідок спазму сфінктерів у дитини порушується сечовипускання та дефекація. Характерно посилене слиновиділення, яке у поєднанні з неможливістю прийому рідини спричиняє ознаки зневоднення.

При місцевому правця відзначаються періодичні посмикування м’язів біля рани та їх болісний спазм. Такі симптоми зберігаються протягом кількох тижнів і деяких випадках переходять у генералізовану форму. Іноді у дітей на тлі хронічного отиту розвивається головний правець Бруннера, при якому виникають судоми обличчя, шиї та дихальної мускулатури.

Правець новонароджених

При правця новонароджених симптоми виявляються через 3-14 діб після народження немовляти, найчастіше на 7-й день. Захворювання завжди протікає у важкій формі та характеризується високою летальністю. Немовлята мляво смокчуть груди чи зовсім відмовляються від годівлі, вони спостерігаються постійні судоми, ригідність скелетної мускулатури.

Небезпека інфекції полягає в тому, що тетаноспазмін міцно прикріплюється до поверхні нейрона і після цього вже неможливо нейтралізувати антитоксином. Щоб неврологічні функції повністю відновилися, потрібний тривалий процес проростання та формування нових нервових закінчень. Летальність у дітей досягає 10-50% при тяжкому перебігу правця, більшість смертей наступають від асфіксії та паралічу серцевого м’яза.

При інтенсивних судомних нападах найчастіше виникають розриви м’язів та відривні переломи кісток. Генералізовані судомні напади, що повторюються, нерідко завершуються втратою свідомості і комою. Якщо вдалося успішно усунути гострий період інфекції, в подальшому у дітей можуть проявитися інші ускладнення: пневмонія, сепсис, емболія легеневих артерій. Після правця новонароджених є ризик двосторонньої глухоти.

Постановка діагнозу у більшості випадків проводиться при фізикальному огляді дитини та виявленні патогномонічних ознак. Цінну інформацію дитячий інфекціоніст отримує при уточненні анамнезу: лікар з’ясовує про кількість отриманих щеплень, дізнається про нещодавні травми або медичні маніпуляції, які проводилися дитині. Допоміжне значення мають такі методи дослідження:

• ЕКГ. На кардіограмі лікар визначає синусову тахікардію, при прогресуванні захворювання можуть бути екстрасистоли та інші види аритмій. Інверсія зубця Т вказує на ішемію міокарда та зустрічається у дітей з тяжкою формою правця.
• Аналіз крові. У гемограмі виявляють лейкоцитоз, анеозинофілію та зсув формули вліво, що частіше буває при поєднанні правця з іншою бактеріальною інфекцією. При біохімічному дослідженні типові виражена азотемія та креатинемія, гіпопротеїнемія, гіпоглікемія.
• Мікробіологічний аналіз. Для лабораторного підтвердження діагнозу досліджують виділення з рани на наявність бацил і токсину тетаноспазміну. Цей метод має обмежене застосування, оскільки виділити збудника вдається лише у 30% пацієнтів.

Специфічне лікування полягає у використанні імунного правцевого глобуліну, який нейтралізує вільний токсин та попереджає важкі форми патології. Необхідно провести перше введення препарату якомога раніше, оскільки після фіксації токсину в нервових тканинах терапія не буде ефективною. Також застосовується протиправцева сироватка, але в дітей віком вона використовується рідше, що з ризиком важких алергій.

Другий компонент терапевтичної схеми – протисудомні препарати, які зменшують частоту та інтенсивність нападів, перешкоджають дихальним порушенням. При швидкому прогресуванні процесу та відсутності ефекту від антиконвульсантів призначають антидеполяризуючі міорелаксанти, забезпечують вентиляцію легень через трахеостому. Для запобігання сепсису доцільно вводити антибіотики (амфеніколи, пеніциліни).

На весь період терапії дитині показаний лікувально-охоронний режим, що передбачає перебування в окремій палаті за винятком зорових та слухових подразників. При тяжкій формі потрібне застосування протипролежневих матраців, проведення масажу. Харчування організують через зонд, при тяжкому правця шляхом внутрішньовенного введення розчинів.

Смертність від правця у дітей залишається високою, особливо у групі новонароджених, тому прогноз сумнівний. Імовірність успішного лікування безпосередньо залежить від своєчасності діагностики та введення дитині специфічних імунних препаратів. У такому разі при легкій та середньотяжкій формі вдається досягти одужання практично у всіх інфікованих.

Основна профілактика правця – виконання повного комплексу імунізації (вакцини АКДЗ та АДС), який включає 3 первинні дози вакцини на першому році життя дитини з трьома ревакцинаціями в 1,5, 6-7 та 14 років. Екстрена профілактика у дітей передбачає правильну хірургічну обробку забрудненої рани, введення протиправцевого анатоксину та сироватки за спеціальною схемою.

Важливу роль відіграють неспецифічні профілактичні заходи, які полягають у проведенні санітарно-просвітницької роботи, ретельному виборі місць будівництва дитячих закладів та ігрових майданчиків. Завданням батьків, лікарів, вчителів та вихователів є зниження рівня дитячого травматизму. Особлива увага має приділятися якості акушерської допомоги, щоб унеможливити перинатальне інфікування новонароджених.