Правошлуночкова серцева недостатність

Правошлуночкова серцева недостатність – Це складний клінічний синдром, який розвивається при дисфункції правого шлуночка. Патологія виникає гостро на тлі ТЕЛА та органічного ушкодження міокарда, хронічні форми найчастіше пов’язані з лівошлуночковою недостатністю. Хвороба проявляється симптомами порушень гемодинаміки у великому колі кровообігу: набряками, збільшенням печінки, незмінною слабкістю. Для діагностики проводиться ЕКГ та ЕхоКГ, катетеризація серця, розширений біохімічний аналіз крові. Лікування ПЖСН передбачає прийом діуретиків, інотропних препаратів та антикоагулянтів, у тяжких випадках проводяться кардіохірургічні операції.

Частка правошлуночкової серцевої недостатності (ПЖСН) становить близько 15-20% серед усіх форм кардіоваскулярної недостатності. Серед пацієнтів з кардіологічними проблемами, що надходять до реанімаційного відділення, гостра ПЖСН визначається у 3-9% випадків. Справжню частоту патології складно оцінити через її тривалу малосимптомну течію, часто поєднання з ураженням лівого шлуночка. Тому зусилля сучасної кардіології спрямовані на покращення процесів діагностики та лікування таких станів.

Розвиток захворювання пов’язують з анатомічними особливостями правого шлуночка (ПЗ): він має тонкі стінки та малу м’язову масу, тому погано справляється з перевантаженнями. Компенсаторні механізми роботи ПЗ недостатньо розвинені, через що під дією несприятливих факторів швидко порушується механіка серця. Найбільш поширені причини правошлуночкової серцевої недостатності:

• Легенева гіпертензія. Патологія викликає підвищення судинного опору у легеневій тканині, на тлі якого розвивається компенсаторна гіпертрофія міокарда. У міру виснаження адаптаційних резервів серця виникає хронічна форма правошлуночкової недостатності.
• Гостре зростання постнавантаження. Тромбоемболія легеневої артерії є основною причиною гострої недостатності правої половини серця. ПЖСН виникає у 25-30% пацієнтів з респіраторним дистрес-синдромом, у чверті хворих у ранньому післяопераційному періоді після трансплантації серця.
• Поразка міокарда ПЗ. Гостра недостатність серця проявляється на тлі вірусних чи бактеріальних міокардитів, інфаркту стінки правого шлуночка, посткардіотомічного шоку. Причиною хронічних порушень кровообігу є аритмогенні кардіоміопатії.
• Патології клапанів. Причиною ПЖСП є захворювання клапанного апарату серця, такі як недостатність трикуспідального клапана, стеноз клапана легеневої артерії. Вони супроводжуються перевантаженням ПЗ та поступовим пригніченням його скорочувальної здатності.

Гостра правошлуночкова недостатність виникає при різкому збільшенні постнавантаження на ПЖ, внаслідок чого знижується ударний об’єм серця та незначно збільшується тиск систоли. Відбувається швидке розширення порожнини правого шлуночка, внаслідок чого спостерігається регургітація крові через трикуспідальний клапан. При цьому відбувається зміщення міжшлуночкової перегородки, лівий шлуночок набуває D-подібної форми.

При гострій ПЖСН спостерігається підвищений тиск у правих відділах серця та застій у коронарному синусі, через що розвивається прогресуюча ішемія. Збільшений системний венозний тиск призводить до порушень кровотоку в органах черевної порожнини, погіршення функцій печінки та нирок, застою рідини. Прогресування таких порушень у поєднанні з дисфункцією лівого шлуночка, що посилюється, загрожує життю пацієнта.

Хронічна правошлуночкова серцева недостатність (хПЖСН) виступає закономірним результатом постійного навантаження лівої половини серця. При тривало існуючої лівошлуночкової серцевої недостатності спочатку відбувається компенсаторна гіпертрофія та ремоделювання міокарда ПЗ, потім спостерігається декомпенсація захворювання. На пізньому етапі хПЖСН відбувається загибель кардіоміоцитів та заміщення їх фіброзною тканиною.

У практичній кардіології використовується кілька варіантів систематизації захворювання, що обумовлено його складним патогенезом та різноманіттям клінічних варіантів. За швидкістю розвитку симптоматики виділяють гостру та хронічну форму патології. Для встановлення діагнозу при хронічній ПЖСН використовується класифікація Василенка-Стражеска, яка включає 3 стадії:

• I стадія. Ознаки порушення функції правого шлуночка виникають лише за фізичного навантаження. Відсутня поразка внутрішніх органів.
• II стадія. Характеризується стійкими порушеннями гемодинаміки та застійними явищами у великому та малому колах кровообігу. При стадії IIA спостерігається ізольована правошлуночкова недостатність, на стадії IIB залучається вся кардіоваскулярна система.
• III стадія. На цьому етапі наявні розлади кровообігу викликають незворотні патологічні зміни внутрішніх органів. Першими при ПЖСН страждають нирки, печінка, легені.

При гострій формі захворювання розвиваються ознаки синдрому малого серцевого викиду: бліда шкіра з мармуровим відтінком, холодні кінцівки, слабкий пульс. У хворого різко знижується артеріальний тиск, зменшується кількість сечі, що виділяється. На ураження ПЖ вказує розширення яремних вен, збільшення кола живота внаслідок асциту, масивні набряки гомілок. При гострій декомпенсації хронічної ПЖСН виникає анасарка.

При хронічному варіанті правошлуночкової недостатності симптоматика розвивається поступово та відображає основний патологічний процес, що негативно впливає на роботу ПЗ. Пацієнти мають постійну слабкість, погіршення працездатності, зниження переносимості фізичних навантажень. Виникає розпирання та дискомфорт у животі, болі в ділянці серця, набряки на ногах. Під час активності спостерігається задишка, запаморочення.

Оскільки хронічна форма хвороби часто супроводжується недостатністю ЛШ, характерні симптоми застою у малому колі. Пацієнти скаржаться на сильну задишку, напади ядухи та кашлю, які в основному виникають ночами. Для полегшення самопочуття людина змушена сидіти, трохи схилившись і спираючись на витягнуті руки. При кашлі можливе виділення в’язкої слизової або кров’яної мокротиння.

Гостра ПЖСН є одним із найбільш тяжких та небезпечних захворювань у кардіології, яке має госпітальну летальність на рівні 10-17%. За відсутності лікування хронічної форми щорічна смертність становить 8-15%, причому до половини смертей викликано раптовою зупинкою серця при аритміях. При правошлуночковій серцевій недостатності існує високий ризик розвитку застійної пневмонії, гідротораксу, дисфункції нирок.

Обстеження пацієнта в лікаря-кардіолога починається з фізикального огляду. На ймовірну ПЖСН вказує перкуторна гіпертрофія правих камер серця, посилення другого тону над клапаном легеневого стовбура, шум Грехема-Стілла. Візуально визначається пульсація шийних вен, набряки нижніх кінцівок, асцит. Для детального вивчення функції серця та підтвердження діагнозу призначається:

• ЕКГ. За результатами електрокардіограми визначається розширення комплексів QRS, збільшення висоти зубця Р, блокада правої ніжки пучка Гіса. Характерні надшлуночкові аритмії у вигляді екстрасистол, епізодів фібриляції передсердь.
• ЕхоКГ. При УЗД серця виявляється гіпертрофія стінок та розширення порожнини правого шлуночка, наявність трикуспідальної регургітації, зниження показника систолічної екскурсії трикуспідального кільця (TASPE). Для уточнення даних виконується тривимірна ехокардіографія у режимі реального часу (RT3DE).
• Рентгенодіагностика. При рентгенографії органів грудної клітки визначається збільшення розмірів та деформація контурів серця, підвищення прозорості периферичних відділів легень, випинання стовбура легеневої артерії. Для більш точної візуалізації внутрішньосерцевих структур застосовується КТ.
• Катетеризація серця. Інвазивна діагностика призначається для вимірювання тиску всередині ПЗ, оцінки параметрів заклинювання легеневої артерії. Додатково проводиться тест на вазореактивність для оцінки тяжкості легеневої артеріальної гіпертензії.
• Аналізи крові. Для підтвердження правошлуночкової серцевої недостатності показано дослідження рівня натрійуретичних пептидів, кардіоспецифічних тропонінів. Характерно підвищення печінкових показників (трансаміназ, білірубіну), ознаки ниркової дисфункції (зростання сечовини та креатиніну).

При виявленні характерного симптомокомплексу та лабораторно-інструментальних даних діагноз ПЖСН не залишає сумнівів. Диференціальна діагностика потрібна на першій стадії хвороби, коли виражені органічні ознаки відсутні. Оскільки недостатність правих серцевих камер часто пов’язана з хронічними патологіями дихальної системи, пацієнту може знадобитися консультація пульмонолога.

Консервативна терапія

Тактика ведення пацієнта залежить від форми захворювання. При гострій серцевій недостатності необхідно розпочинати лікувальні заходи у найкоротші терміни, щоб підтримати функцію ПЗ, полегшити суб’єктивні симптоми та запобігти життєзагрозним ускладненням. Лікування проводиться у відділенні інтенсивної терапії, що включає наступні напрямки:

• Діуретики. У гострому періоді всім пацієнтам призначаються петлеві сечогінні препарати для швидкого усунення навантаження правого шлуночка. При резистентних набряках терапію посилюють тіазидоподібними та калійзберігаючими діуретиками.
• Вазопресори. Ліки застосовуються для стабілізації показників артеріального тиску, підвищення серцевого викиду, нормалізації міжшлуночкової взаємодії.
• Антикоагулянти. Препарати використовуються при ТЕЛА, тромбозах глибоких вен нижніх кінцівок та інших тромбоемболічних процесах, що виникають на тлі серцево-шлункової серцевої недостатності.
• Оксигенотерапія. При гіпоксемії призначається неінвазивна вентиляція легень для пацієнтів із збереженою функцією самостійного дихання. У разі критичного стану показано проведення ендотрахеальної інтубації.
• Механічна підтримка кровообігу. Методика використовується за відсутності ефекту від фармакотерапії, вона включає екстракорпоральні системи підтримки життєзабезпечення, імплантацію пристроїв допоміжного кровообігу для правого шлуночка.

Для коригування хронічного варіанта хвороби пацієнтам підбирається індивідуальна схема терапії. Найчастіше використовуються діуретики, бета-адреноблокатори, інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину. При розвитку хронічного серця легені призначаються вазодилататори з групи антагоністів ендотелінових рецепторів, аналогів простацикліну. Пацієнтам необхідно контролювати водний баланс, обмежити споживання кухонної солі.

Хірургічне лікування

Допомога судинних хірургів потрібна при гострій ПЖСН на фоні ТЕЛА. За відсутності ефекту від тромболізу або наявності протипоказань до його проведення пацієнтам призначається оперативна легенева емболектомія для нормалізації кровообігу в малому колі. Після стабілізації стану пацієнта розглядається питання проведення аортокоронарного шунтування, якщо ПЖСН існує вдруге і натомість лівошлуночкової недостатності.

Імовірність повного одужання при гострій ПЖСП залежить від причини її виникнення та своєчасності надання медичної допомоги. Сучасні програми лікування хронічної серцево-судинної недостатності збільшують очікувану тривалість життя хворих на 30-35%. Профілактика захворювання полягає в ранньому виявленні та корекції кардіоваскулярної та пульмонологічної патології.