ПРОФІЛАКТИКА СЕПТИЧНОГО ШОКУ

Висока летальність, загроза розвитку тяжких віддалених наслідків у хворих, які перенесли шок, свідчать про те, що проблема лікування цього найтяжчого патологічного процесу нині далека від вирішення. Тому зростає практична цінність заходів, вкладених у профілактику розвитку цієї форми шоку.
Септичний шок може ускладнювати протягом майже будь-якого інфекційного процесу, тому головним напрямом профілактики шоку є попередження виникнення та розвитку гнійно-септичних захворювань у вагітних, породіль та породіль.
Серед вагітних необхідно виявляти групу підвищеного ризику наскільки можна розвитку післяпологових інфекцій. До цієї групи включають жінок, які мають такі особливості анамнезу або стану здоров’я:
аборти, що передують справжній вагітності;
запальні гінекологічні захворювання у минулому;
настання цієї вагітності невдовзі після видалення внутрішньоматкового контрацептиву;
ускладнений перебіг післяпологового періоду у минулому;
трубно-перитонеальна безплідність в анамнезі;
осередки екстрагенітальної інфекції (тонзиліт, отит, пієлонефрит та ін);
вагініт, ендоцервіцит, ІІІ-ІV ступінь чистоти піхви, виявлені при справжній вагітності;
істміко-цервікальна недостатність, у тому числі коригована;
захворювання серцево-судинної системи;
ендокринна патологія, ожиріння;
грип та респіраторні інфекції, перенесені під час вагітності;
тривала терапія кортикостероїдами;
гестози;
анемія вагітних;
кровотеча під час вагітності та пологів;
тривалість пологів 16 год і більше;
тривалість безводного проміжку 12 год і більше;
– 3 і більше піхвових досліджень під час пологового акта;
– оперативні втручання під час пологів (акушерські щипці, руч-
ное входження в порожнину матки, кесарів розтин).
223
Виходячи з цього формуються завдання, які мають вирішувати акушери на різних етапах перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду.
У жіночих консультаціях необхідно виявляти та санувати осередки інфекції; проводити профілактику гестозу та анемії; рекомендувати жінкам прийом вітамінів, мікроелементів, препаратів заліза, можна як офіцинального комплексу типу «матер-на», «прегнавіт»; своєчасно діагностувати ускладнення вагітності та вчасно госпіталізувати пацієнток до допологового відділення.
В акушерському стаціонарі обов’язково ретельне дотримання санітарно-епідеміологічних норм та суворе здійснення заходів щодо запобігання госпітальним інфекціям. Велике значення має раціональне ведення пологів: не можна допускати затяжного перебігу родового акта та тривалого безводного проміжку. Піхвові дослідження проводити за суворими показаннями з дотриманням усіх правил асептики та антисептики. Оперативні втручання під час пологів диктують необхідність проведення профілактики післяпологової інфекції короткочасними курсами антибіотиків та засобів, що скорочують матку. Як антибактеріальні препарати можна використовувати напівсинтетичні пеніциліни широкого спектру дії. Наприклад, при кесаревому перерізі внутрішньовенно вводиться аугментин у кількості 1,2 г відразу після перетискання пуповини, через 6 годин та 12 годин додатково вводиться ще по 0,6 г препарату.
До групи ризику з розвитку лактаційних маститів включаються жінки з маститом в анамнезі, що перенесли гнійні захворювання під час вагітності, з ускладненим перебігом вагітності та пологів, які страждають на екстрагенітальну патологію, мастопатію, аномалії розвитку молочних залоз і сосків, «злісні» стафі-лококоносії. У таких жінок, крім заходів, спрямованих на профілактику та лікування тріщин сосків, необхідно вживати заходів, що запобігають або ліквідують лактостаз. До них відносяться: призначення перед годуванням окситоцину та но-шпи для покращення молоковіддачі, зціджування залишкового молока за допомогою електровідсмоктування, застосування сечогінних засобів з метою дегідратації та використання препаратів, що знижують викид пролактину. До останніх відноситься бромкриптин (парлодел), який призначається по 25 мг 2-3 рази на добу. У клініці акушерства та гінекології Санкт-Петербурзького державного медичного університету як засіб, що запобігає або ліквідує лактостаз, застосовується піридоксин (вітамін В6)
224
шляхом ендоназального електрофорезу. Час процедури – 10 хв, сила струму – 10 мА, витрата препарату – 1-2 мл. Процедура легко переноситься породіллями, дає швидкий та виражений ефект і практично не має протипоказань. Тривалість застосування всіх засобів і методів попередження або ліквідації лактостазу залежить від їхнього клінічного ефекту і становить від 2 до
5 днів.
У разі розвитку інфекційних ускладнень пологів та післяпологового періоду, а також за наявності інфікованого аборту профілактика безпосередньої загрози виникнення септичного шоку проводиться у двох напрямках.
Перший, основний напрямок полягає в ранній діагностиці та адекватній терапії інфекційного захворювання. Недооцінка тяжкості інфекційного процесу призводить до недостатнього лікування та сприяє виникненню шоку. Антибактеріальну терапію необхідно проводити з урахуванням характеру флори, у зв’язку з чим вибирати оптимальні дозування антибіотиків. У разі потреби до комплексу лікувальних заходів включають засоби, що сприяють детоксикації, коригують електролітний баланс, що заповнюють енергетичні запаси організму, підвищують анаболічні та знижують катаболічні процеси, що стимулюють специфічний та неспецифічний імунітет, а також вітаміни та десенсибілізуючі препарати. Невід’ємною частиною терапії післяпологових гнійно-септичних захворювань та інфікованих викиднів є ліквідація осередку інфекції. Показанням для термінового видалення матки з матковими трубами та дренуванням черевної порожнини служить перитоніт після кесаревого розтину. При розродженні через природні родові шляхи показаннями до хірургічного видалення вогнища інфекції є вихід інфекції за межі матки з утворенням гнійних вогнищ у придатках матки та післяпологовий сепсис за відсутності клінічних та лабораторних ознак покращення на 3-й день ІТ. У жінок з наявністю інфікованого аборту вогнище інфекції має бути видалено якнайшвидше. При інфекції, обмеженій межами плодового яйця, у перші 12 тижнів. вагітності вишкрібання матки повинне проводитися відразу після надходження хворої до стаціонару. При пізніх викиднях у подібній ситуації призначають терапію, що стимулює скорочувальну діяльність матки, а в разі потреби та за наявності умов роблять плодоруйнівну операцію або інструментальне видалення посліду. При септичних викиднях вогнище інфекції може бути ліквідоване за допомогою інструментального спорожнення матки
225
під прикриттям інфузійної та антибактеріальної ІТ, проводи, мій протягом 2-3 год до втручання і триває до повного ефекту лікування. Лапаротомія та радикальне видалення вогнища інфекції показані у разі відсутності ефекту від консервативного лікування після інструментального спорожнення матки при тяжкому клінічному перебігу септичного аборту, у разі перфорації матки, за наявності перитоніту та гнійного процесу в придатках матки, у разі підозри на некроз матки лізолу, мила, будь-яких інших миючих засобів, концентрованих розчинів перманганату калію при кримінальному втручанні.
Другий напрямок попередження септичного шоку у хворих високого ризику (швидке наростання температури, озноби, що повторюються) полягає у профілактичному застосуванні гепарину і в обов’язковому включенні до арсеналу лікарських засобів препаратів, що покращують реологічні властивості крові. Гепарин вводять підшкірно по 5000 ОД кожні 8-12 год під контролем часу зсідання крові перед кожною ін’єкцією. Замість звичайного нефракціонованого високомолекулярного гепарину можна використовувати низькомолекулярні гепарини, які вводять підшкірно 1 раз на добу: фраксипарин по 0,3 мл (7500 ОД), клексап по 0,4 мл, фрагмін по 1 мг (10 000 ОД).
На закінчення слід наголосити на необхідності і важливості знайомства акушера-гінеколога з принципами проведення превентивних заходів, що зменшують частоту виникнення септичного шоку. Як зазначалося, лікування септичного шоку здійснює реаніматолог разом із акушером-гинекологом, у разі потреби залучаючи нефролога і гематолога-коагулолога. Проведення заходів щодо профілактики цієї важкої патології є обов’язком акушера-гінеколога, вся робота якого має базуватися на відомому положенні: за рівнем захворюваності на гнійно-септичну інфекцію можна судити про якість організації всієї акушерської допомоги.