Прогресуюча м’язова дистрофія Дюшенна

Прогресуюча м’язова дистрофія Дюшенна — успадкована зчеплена з Х-хромосомою патологія м’язової системи, що проявляється в перші 3-5 років життя і характеризується м’язовою слабкістю, що швидко поширюється і посилюється. Спочатку уражаються м’язи тазового пояса і стегон, потім плечей і спини, поступово настає знерухомленість. Міодистрофія супроводжується скелетними деформаціями та ураженням серця. Діагностика дистрофії Дюшенна включає неврологічне та кардіологічне обстеження, визначення рівня КФК, електроміографію, консультацію генетика, ДНК-аналіз, біопсію м’язів. Лікування симптоматичне. У зв’язку із слабкістю дихальної мускулатури на заключному етапі захворювання потрібно ШВЛ.

Прогресуюча м’язова дистрофія Дюшенна – важка форма міодистрофії, що відрізняється раннім початком, швидким посиленням м’язової слабкості, вираженими деформаціями скелета та ураженням серцевого м’яза. Вперше була описана французьким неврологом Дюшенном у 1853 році. Її поширеність становить 1 випадок на 4 тис. новонароджених хлопчиків. Патологія передається рецесивно зчеплено із Х-хромосомою. Хворіють хлопчики. Відомі випадки захворювання серед дівчаток, що пов’язано з каріотипом ХО, гонадотропним мозаїцизмом або наявністю аномалій у структурі хромосом. Міодистрофія Дюшенна характеризується початком у перші 3-5 років життя дитини, важким перебігом, що призводить до повної знерухомленості та загибелі пацієнтів у середньому до віку 15-25 років.

Розвиток м’язової дистрофії Дюшенна пов’язане з наявністю мутації в 21-му локусі короткого плеча Х-хромосоми в гені, що кодує дистрофін білок. Близько 70% випадків хвороби спричинені дефектним геном дистрофіну, отриманим від матері – носієм патологічної мутації. Інші 30% пов’язані з появою нових мутацій в яйцеклітинах матері. На відміну від міодистрофії Беккера, при дистрофії Дюшенна генетичні аберації призводять до зсуву рамки зчитування ДНК та повного припинення синтезу дистрофіну, що й зумовлює більш тяжкий перебіг патології.

У нормі дистрофін, що входить до сарколеми міоцитів, забезпечує її цілісність і стійкість до розтягування, що виникає при скорочувальній активності м’язових волокон. Відсутність дистрофіну спричиняє порушення цілісності сарколеми, руйнування міоцитів та їх заміщення жировою та сполучною тканиною. Клінічно цей процес виражається прогресуючим зниженням здатності м’язів до скорочення, втратою м’язової сили та тонусу, атрофією м’язів.

Дебют міодистрофії Дюшенна посідає період від 1 до 5 років. Як правило, вже на 1-му році життя помітне певне відставання моторного розвитку дитини. Зазначається затримка термінів початку сидіння, самостійного вставання та ходьби. Коли дитина починає ходити, вона відрізняється незграбністю та більшою, порівняно з однолітками, нестійкістю; часто спотикається.

М’язова слабкість виникає на 3-4-му роках життя. Спочатку вона виявляється у патологічно підвищеній стомлюваності при ходьбі сходами або на довгі відстані. Згодом стає помітною типова для міодистрофій качина хода. Привертають увагу особливості поведінки дитини — щоразу, піднімаючись зі становища сидячи навпочіпки, він активно спирається руками про власне тіло, ніби підіймаючись по ньому як по драбинці (симптом Говерса).

М’язові атрофії починаються з м’язів стегон та тазового пояса. Для дистрофії Дюшенна характерно їхнє швидке висхідне поширення на плечовий пояс, мускулатуру спини та проксимальних відділів рук. Внаслідок м’язових атрофій формується «осина» талія і віддалені від спини «крилоподібні» лопатки. Типовим симптомом виступає псевдогіпертрофія литкових м’язів. Спостерігається випадання сухожильних рефлексів: спочатку – колінних, потім – рефлексів із трицепса та біцепса плеча. Ахілові та карпорадіальні рефлекси можуть тривалий час бути збережені. Згодом розвиваються ретракції сухожиль і м’язові контрактури.

Прогресуюча м’язова дистрофія Дюшенна супроводжується порушеннями кістково-суглобової системи. Характерними є викривлення хребта (кіфоз, посилений лордоз, сколіоз), деформація грудної клітки (кілеподібна або сідлоподібна), деформація стоп. Серцево-судинні розлади зумовлені розвитком кардіоміопатії та включають аритмію, лабільність артеріального тиску, глухість тонів серця. У 50% хворих фіксуються нейроендокринні розлади — адипозогенітальна дистрофія, синдром Іценка-Кушинга та ін. Близько 30% хворих страждає на олігофренію, що зазвичай обмежується ступенем дебільності. Можуть відзначатися СДВГ, розлади на кшталт аутизму, дислексія, порушення короткострокової пам’яті.

Вже до 7-10-річного віку дистрофія Дюшенна призводить до виражених рухових обмежень. До 12 років хворі, як правило, втрачають здатність ходити, а до віку 15 років більшість пацієнтів повністю втрачають можливість самостійних рухів. Поширення дистрофічного процесу на дихальну мускулатуру призводить до прогресуючого падіння життєвої ємності легень (ЖЕЛ) і, зрештою, неможливості здійснювати дихальні рухи.

Встановити діагноз міодистрофії Дюшенна допомагає анамнез, неврологічне обстеження, результати електрофізіологічного тестування, визначення креатинфосфокінази (КФК) у біохімічному аналізі крові, морфологічне та імунохімічне дослідження зразків м’язової тканини, генетичне консультування та аналіз ДНК:

• ЕФІ. Електронейро- та електроміографія визначають збереження проведення імпульсів по нервових волокнах, знижену амплітуду М-відповіді, що свідчить про первинно-м’язовий тип ураження. Характерним є 30-50-кратний підйом рівня креатинфосфокінази.
• Генетична діагностика На консультації генетика проводиться генеалогічне дослідження, що дозволяє виявити наявність випадків міодистрофії Дюшенна в сім’ї хворого та визначити жінок, які є носіями мутантного гена дистрофіну. Діагностика ДНК дозволяє виявити аномалії у гені дистрофіну. Слід враховувати, що невиявлення мутації при ДНК-аналізі не говорить про її відсутність, оскільки пошук точкових мутацій зазвичай не входить до завдань аналізу через його велику тривалість і трудомісткість.
• Біопсія. У випадках коли є клінічна картина міодистрофії, а аналіз ДНК не виявив наявність мутації, показана біопсія м’язів. Морфологічне дослідження біоптату визначає різнокаліберність та некроз міоцитів, їх заміщення сполучнотканинними елементами. Імунохімічний аналіз говорить про повну відсутність дистрофіну в досліджуваних м’язових волокнах.
• Інші дослідження. Додатково здійснюється обстеження кістково-м’язової та серцево-судинної систем – проводиться консультація ортопеда, рентгенографія хребта, оглядова рентгенографія ОГК, консультація кардіолога, ЕКГ, ехокардіографія. За показаннями рекомендується консультація ендокринолога, пульмонолога та інших фахівців.

При цьому диференціальну діагностику слід проводити з іншими міопатиями — метаболічною, запальною, міодистрофією Беккера, дистрофією м’язової Дрейфуса, дистрофією Ерба-Рота, а також з поліневропатіями, поліміозитом, БАС.

Стандартна терапія

Терапія, що застосовується в клінічній практиці, включає симптоматичне та патогенетичне спрямування. В рамках цих напрямків застосовується медикаментозна терапія, фізична реабілітація, респіраторна підтримка:

• Кортикостероїди. Основна роль у лікуванні м’язової дистрофії Дюшенна на сьогоднішній день приділяється глюкокортикостероїдам, які призначаються як здатним, так і не здатним до самостійного пересування пацієнтам. ГКС допомагають уповільнити прогресування м’язової слабкості, мають помірний пульмопротективний та кардіопротективний ефект, знижують ризик розвитку ортопедичних ускладнень. Через велику кількість побічних ефектів глюкокортикостероїдної терапії необхідний ретельний моніторинг стану дитини, своєчасна корекція дози та схеми прийому препарату.
• Метаболічна терапія. Спрямована на покращення обмінних процесів у скелетній мускулатурі, кістках, серцевому м’язі, печінці, зниження побічних ефектів від прийому кортикостероїдів. Включає в себе призначення вітамінів групи В, левокарнітину, препаратів Са, вітаміну D.
• Фізична терапія. З метою мінімізувати утворення контрактур та продовжити рухову активність пацієнтів проводиться ЛФК, масаж, фізіотерапія, пасивна та активна розтяжка. Рекомендується використання ортезів, вертикалізатора, спеціальних шин, заняття лікувальним плаванням.
• Респіраторна підтримка Важливе значення має контроль дихальної функції та газового складу крові. При падінні ЖЕЛ до 40% рекомендовано штучну вентиляцію легень у період сну. Надалі час ШВЛ зростає пропорційно до зниження ЖЕЛ. На початку ШВЛ може здійснюватися за допомогою масочного апарату. Потім необхідна трахеостомія, і ШВЛ проводиться шляхом приєднання апарату до трахеостомічної трубки. Сучасні портативні апарати ШВЛ працюють на батареях та можуть бути закріплені на інвалідному візку.

Експериментальна терапія

Перспективним напрямом є розробка та використання препаратів, націлених на відновлення синтезу чи заміщення дистрофіну. У 2020 р. в Росії був зареєстрований перший таргетний препарат для лікування м’язової дистрофії Дюшенна – аталурен, який підходить 10% пацієнтам з нонсенс-мутацією (стоп-кодон). Препарат дозволяє відновити синтез білка дистрофіну в організмі, що потребує довічного прийому. Інші аналогічні лікарські засоби (етеплірсен, голодірсен) у РФ поки що не схвалені до застосування. Позитивні результати на стадії клінічних випробувань у пацієнтів із міодистрофією Дюшенна показав мікродистрофін. Йде пошук та апробація методів замісної генної терапії.

Зі всіх форм міодистрофії дистрофія Дюшенна має найбільш несприятливий прогноз. Маніфестація захворювання в ранньому віці призводить до того, що до 15 років пацієнти стають повністю знерухомлені. Летальний результат неминучий. Найчастіше хворі не досягають 25-річного віку. Зазвичай смертельний результат обумовлений інтеркурентними інфекціями, застійною пневмонією, серцевою або дихальною недостатністю.

Профілактичні заходи спрямовані на виявлення жінок-носіїв аномального гена дистрофіну та попередження народження у них хворої дитини. В рамках профілактичних заходів проводяться консультації генетика для подружніх пар, що планують вагітність, консультації вагітних та пренатальна ДНК-діагностика.