Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія – Рідкісне демієлінізуюче захворювання, обумовлене реактивацією більшості людей вірусу JC, що знаходиться в організмі. Патологія виникає на тлі пригнічення імунітету у хворих на СНІД, гемобластози, спадкові імунодефіцити, у пацієнтів, які отримують імуносупресивну терапію. Діагностика базується на клінічних даних, результатах томографії головного мозку, ПЛР-дослідженні ліквору на вірусну ДНК, гістології церебральних біоптатів. Специфічна терапія не розроблена.

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія (ПМЛ) асоційована з JC-вірусом (JCV), виникає у імунокомпрометованих пацієнтів, 85% з яких становлять ВІЛ-інфіковані. Захворювання відноситься до опортуністичних інфекцій, носіями вірусу є 90% людства. До 90-х років ХХ століття захворюваність на ПМЛ не перевищувала 1 випадку на 100 тис. населення. Зі зростанням числа хворих на СНІД цей показник збільшився до 1 на 20 тис. осіб. Сьогодні прогресуюча лейкоенцефалопатія спостерігається у 5% хворих на СНІД. Деякі автори повідомляють про зниження захворюваності за останнє десятиліття у зв’язку з успішним застосуванням антиретровірусної терапії. Одночасно відзначається збільшення поширеності ПМЛ серед осіб з аутоімунними захворюваннями, що обумовлено використанням у їхньому лікуванні агресивної імунотерапії.

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія розвивається внаслідок реактивації поліомавірусу JC. Вірус поширений повсюдно. Джерелом інфекції є людина, зараження відбувається повітряно-краплинним, аліментарним шляхом. Переважна більшість людей заражаються у дитинстві, є здоровими носіями. Протягом життя вірус знаходиться у латентному стані, персистує у нирках, селезінці, кістковому мозку. Реактивація збудника відбувається і натомість різко зниженого імунітету. До групи ризику розвитку захворювання входять такі стани:

Розлад клітинного імунітету провокує перебудову послідовності ДНК JC-вірусу, що призводить до його активації. Вірус має тропність до клітинних елементів нейроглії (олігодендроцитів, астроцитів), ураження яких супроводжується руйнуванням мієліну. В результаті в речовині головного мозку відбувається мультифокальна прогресуюча демієлінізація зі зростанням та злиттям вогнищ ураження. Мікроскопічно виявляється збільшення астроцитів, деформація їх ядер, фарбування олігодендроцитів виявляє ядерні включення – скупчення частинок JCV. Першорядну роль імунної антивірусної реакції грають цитотоксичні Т-лімфоцити, що вбивають інфіковані активним вірусом клітини. Зниження вироблення специфічних Т-лімфоцитів внаслідок імунодефіциту зумовлює розвиток ПМЛ.

Дебют захворювання має підгострий (2-3 дні) або поступовий (1-3 тижні) характер. На перший план виходить патопсихологічна симптоматика та осередковий неврологічний дефіцит. У типовому варіанті прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія протікає без властивих нейроінфекцій загальномозкових симптомів, менінгеального синдрому. Наголошується на зміні поведінки, агресивності, емоційній лабільності, підозрілості, прогресуючому ослабленні когнітивної сфери (пам’яті, мисленні, уваги). Осередковий дефіцит представлений м’язовою слабкістю кінцівок однієї половини тіла (геміпарезом), афазією, геміанопсією, атаксією, парестезіями у паретичних кінцівках. Спочатку геміпарез може бути відсутнім, надалі спостерігається у 75% хворих. 20% випадків протікають із пароксизмами епілепсії. Психічні розлади спостерігаються у 38% пацієнтів. Прогресування когнітивного дефіциту призводить до деменції.

У поодиноких випадках мультифокальна лейкоенцефалопатія протікає в атиповій формі. До атипових варіантів відносяться JC-менінгоенцефаліт, JC-енцефалопатія, гранулярно-клітинна невропатія. Менінгоенцефалітична форма характеризується наявністю менінгеальних симптомів. При JC-енцефалопатії відсутня осередковий неврологічний дефіцит. Клініка гранулярно-клітинного варіанта представлена ​​ізольованим мозочковим синдромом.

Прогресуюча лейкоенцефалопатія діагностується фахівцями в галузі неврології на підставі клінічних даних, результатів нейровізуалізує дослідження, виявлення специфічної ДНК. Діагностичний алгоритм включає:

• Огляд невролога. У класичному варіанті у неврологічному статусі визначається геміпарез, гемігіпестезія, хиткість, нестійкість у позі Ромберга, дискоординація, сенсомоторна афазія, когнітивні порушення. Спостерігається лабільність психіки, психопатологічні симптоми, можлива неадекватна поведінка.
• Огляд офтальмолога. Більшість пацієнтів діагностують зниження зору, периметрія виявляє гомонімну геміанопсію.
• МРТ головного мозку. Виявляється дифузна мультифокальна демієлінізація, вогнища мають різний розмір, асиметрично розташовуються в білій речовині, таламусі, базальних ядрах.
• ПЛР-дослідження. Спрямовано виявлення ДНК вірусу JC в цереброспінальної рідини, отриманої шляхом люмбальної пункції. Специфіка аналізу 90-100%, чутливість – 70-90%. Проведення антиретровірусної терапії хворим на СНІД знижує чутливість дослідження до 58%, негативний результат не виключає наявність захворювання.
• Біопсію мозкових тканин. Інвазивна методика проводиться в діагностично скрутних випадках. Гістологічне дослідження зразків церебральних тканин дозволяє підтвердити специфічні для лейкоенцефалопатії морфологічні зміни.

Точний діагноз «прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія» є правомочним, коли класичні клінічні прояви, зміни МРТ поєднуються з позитивним результатом ПЛР або мають підтвердження за даними гістології. Наявність лише клінічних та МРТ ознак дозволяє трактувати діагноз як ймовірний. Диференціальна діагностика проводиться із первинним нейроСНІДом, нейроревматизмом, вірусними енцефалітами.

В даний час не існує препаратів для лікування прогресуючої лейкоенцефалопатії з доведеною ефективністю. Специфічна терапія перебуває у стадії розробки. Спроби лікування інтерфероном, імуностимуляторами, цитарабіном, їх комбінаціями виявились безрезультатними. Закінчилися невдачею клінічні випробування препарату цідофовір, що показує анти-JC ефективність на дослідах з мишами. Нещодавно був запропонований кардинально новий метод лікування антидепресантом миртазапіном, який блокує поширення JCV завдяки зв’язуванню рецепторів, через які вірус інфікує клітини нейроглії. Спосіб потребує клінічних випробувань.

Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія відрізняється течією, що неухильно посилюється, з результатом в кому. Тривалість життя варіює від 1 місяця. (гостра форма) до 10-12 міс. з моменту захворювання. Профілактика передбачає заходи запобігання інфікуванню ВІЛ, обережне проведення терапії аутоімунних захворювань, моніторинг неврологічної симптоматики у хворих, які отримують лікування моноклональними препаратами.