Прогресуючий над’ядерний параліч

Прогресуючий над’ядерний параліч – Це дегенеративне церебральне захворювання з переважним ураженням середнього мозку, ядерно-кіркових шляхів, підкіркових утворень. Складовими клінічної картини виступають акінетико-ригідна форма паркінсонізму, атаксія, офтальмоплегія, когнітивне зниження, псевдобульбарний синдром. Діагностика здійснюється за клінічними даними, результатами церебральної МРТ та цереброваскулярних досліджень. У терапії препаратами вибору є леводопа, мемантин, антидепресанти із групи інгібіторів зворотного захоплення серотоніну.

Прогресуючий над’ядерний параліч (ПНП) ​​– дегенеративне ураження головного мозку неясної етіології. Поряд із хворобою Альцгеймера, мультисистемною атрофією, кортикобазальною дегенерацією, хворобою Піка, ПНП відноситься до таупатій, що характеризується утворенням включень тау-протеїну в нейронах та гліальних клітинах. Прогресуючий над’ядерний параліч вперше був докладно описаний у 1963-64 роках канадськими неврологами Стілом та Річардсоном у співавторстві з патоморфологом Ольшевським, на честь яких зветься синдром Стіла-Річардсона-Ольшевського. Поширеність захворювання згідно з різними інформаційними джерелами варіює в межах 1,4-6,4 випадки на 100 тис. населення. Маніфестація клінічної симптоматики посідає віковий період від 55 до 70 років, з віком ймовірність розвитку захворювання збільшується. Особи чоловічої статі більшою мірою схильні до хвороб у порівнянні з жінками.

Ці фактори, що запускають дегенеративні процеси певної церебральної локалізації, залишаються невідомими. Більшість випадків хвороби мають спорадичний характер. Окремі сімейні варіанти з імовірним аутосомно-домінантним наслідуванням були виявлені після 1995 року. Молекулярно-генетичні дослідження показали, що деякі форми ПНП обумовлені дефектами гена, що кодує тау-білок, локалізованого в локусі 17q21.31. Найбільш ймовірним є мультифакторний механізм виникнення патології, що реалізується на тлі генетичної схильності.

Провідним патогенетичним механізмом вважається дисметаболізм церебральних внутрішньоклітинних білків, що супроводжується вибірковою агрегацією окремих білків (тау-протеїну, убіквітину) у певних групах мозкових клітин. Патологічні включення порушують життєдіяльність нейронів, запускають процес деградації та запрограмованої загибелі (апоптозу). Дегенеративні зміни носять селективний характер, поширюються переважно на середній мозок, зубчасті мозочкові ядра та підкіркові структури: чорну субстанцію, бліду кулю, таламус, ретикулярну формацію, субталамічне ядро. У меншій мірі уражається кора префронтальних та скроневих зон.

Патоморфологічна картина ПНП представлена ​​наявністю нейрофібрилярних клубочків, гліальних включень, ниткоподібних білкових утворень у нейронах зазначених церебральних структур. Макроскопічно визначається атрофія середнього мозку із суттєвим зменшенням його сагітального розміру. Поразка середнього мозку зумовлює над’ядерний параліч окорухової мускулатури, дегенерація кортико-бульбарних трактів – псевдобульбарні прояви. Нейрохімічні дослідження виявляють знижену концентрацію дофаміну в стріатумі, що лежить в основі паркінсонічного симптомокомплексу.

Прогресуючий над’ядерний параліч характеризується неспецифічним клінічним дебютом. Симптоматика цього періоду представлена ​​незвичною стомлюваністю, зниженою працездатністю, цефалгіями, запамороченням, зниженим настроєм, звуженням кола інтересів, порушеннями сну, що включають безсоння вночі та гіперсомнію вдень. Надалі приєднуються симптоми акінетико-ригідного паркінсонізму. Постуральний тремор у більшості пацієнтів відсутній. М’язова ригідність виражена переважно в аксіальній мускулатурі – м’язах, що йдуть уздовж шийного відділу хребта, що з’єднують його з черепом. Хворі скаржаться на скутість у шиї, спині. Підвищення тонусу в задніх м’язах шиї призводить до типового «гордовитого» положення голови пацієнта. Характерна паркінсонічна атаксія, обумовлена ​​розладом координації положення тулуба та нижніх кінцівок щодо центру тяжіння. Труднощі у підтримці рівноваги в процесі ходьби призводять до частих падінь назад.

Відмінною особливістю ПНП є офтальмоплегія, що виникає в середньому через 2-3 роки від дебюту захворювання. На тлі сповільненого руху очних яблук відбувається параліч погляду вертикальної площині, пацієнт неспроможна опустити очі вниз. Через рідкісне моргання хворий відчуває дискомфорт, печіння в очах. Можливі розпливчастість зору, розлад конвергенції, блефароспазм. Прогресуючий над’ядерний офтальмопарез супроводжується обмеженням погляду вниз і вгору, згодом може призводити до окорухових порушень у горизонтальній площині. При розвитку повної офтальмоплегії формується ретракція верхніх повік, що надає особі здивованого виразу.

У клінічній картині ПНП щодо рано виникають псевдобульбарні прояви: дизартрія, дисфагія, насильницький плач чи сміх. Відбуваються зміни особистісно-емоційної сфери, хворі стають замкнутими, апатичними, демотивованими, байдужими. Когнітивні порушення у більшості випадків приєднуються у розпалі хвороби, у 10-30% випадків – на стадії дебюту. Характерно інтелектуальне зниження, розлади абстрактного мислення та пам’яті, зорово-просторова апраксія, елементи агнозії. Деменція спостерігається у 60% пацієнтів із 3-річним стажем захворювання.

У початковому періоді падіння хворого без можливості скоординувати свої рухи призводять до ударів та переломів. Через кілька років прогресуючий олігобрадикінетичний синдром приковує пацієнтів до ліжка. За відсутності належного догляду знерухомленість небезпечна розвитком контрактур суглобів, пролежнів, застійної пневмонії. Прогресуючий псевдобульбарний параліч обумовлює поперхування їжею з ризиком асфіксії, аспіраційної пневмонії. Нічні апное можуть спричинити раптову смерть уві сні. Серйозним ускладненням є приєднання інтеркурентних інфекцій (пневмонії, циститу, пієлонефриту), оскільки на тлі зниженого імунітету є високий ризик розвитку сепсису.

Ймовірними ранніми критеріями ПНП є початок після 40-річного віку, прогресуючий характер, парез горизонтального погляду, виражена постуральна нестійкість епізодами падінь. Постановка достовірного діагнозу можлива за наявності гістологічно підтверджених патогномонічних для ПНП змін у тканинах мозку. Перелік необхідних діагностичних досліджень включає:

• Огляд невролога. У неврологічному статусі провідним синдромом є симетрична олігобрадикінезія. Спостерігається гіпомімія, ретроколіс (патологічна установка шиї), парез вертикального погляду, симптоми орального автоматизму, підвищення сухожильних рефлексів. Виражено постуральну нестійкість.
• Нейропсіхологічне тестування. Проводиться психіатром, нейропсихологом із застосуванням спеціальних тестів, завдань (шкали MMSE, MоCА, тесту малювання годин). Потрібно для оцінки наявності та ступеня вираженості когнітивного зниження. Над’ядерний параліч проявляється уповільненим мисленням, швидкою виснажливістю, помірною вираженістю інтелектуальних порушень.
• МРТ головного мозку. Виявляє розширення III шлуночка, атрофічні зміни середнього мозку, базальних гангліїв, премоторних зон лобової кори та скроневих областей. Дозволяє виключити внутрішньомозкову пухлину, енцефаліт, розсіяний склероз, інсульт.
• Оцінка церебральної гемодинаміки. Дані кровопостачання мозку можуть бути отримані шляхом дуплексного сканування, УЗДГ, МРТ судин. Необхідні для виключення дисциркуляторної енцефалопатії, судинного паркінсонізму, судинної деменції.

Диференціальна діагностика здійснюється із хворобою Паркінсона, вторинним паркінсонізмом травматичної, інфекційної, токсичної, судинної етіології, деменціями альцгеймерівського типу, пізньою формою нейроакантоцитозу. Від класичної хвороби Паркінсона над’ядерний параліч відрізняється симетричністю паркінсонізму з моменту його появи, швидким розвитком когнітивних розладів, офтальмоплегією, ретроколісом, вираженою атаксією, малим ефектом дофамінергічної терапії. Достовірно диференціювати прогресуючий над’ядерний параліч від інших таупатій можна за особливостями патоморфологічних змін.

Ефективна терапія, здатна зупинити прогресуючий дегенеративний процес, доки знайдено. Здійснюється симптоматичне лікування, спрямоване на полегшення стану пацієнта. Проведені фармакотерапевтичні дослідження не супроводжувалися плацебоконтролем, слабко доводять ефективність медикаментозної терапії. У лікуванні когнітивних порушень можливе застосування мемантину, інгібіторів ацетилхолінестерази для корекції психоемоційної сфери — антидепресантів з психоактивуючою дією (флуоксетину, пароксетину).

Більшість неврологів вважають за необхідне призначення стартової дофамінергічної терапії. У половини хворих спостерігається певне полегшення стану на фоні прийому препаратів леводопи, проте цей ефект триває не більше двох років. Протипаркінсонічні фармпрепарати інших груп (інгібіторів МАО, агоністів дофамінових рецепторів, інгібіторів КОМТ) не показали своєї ефективності.

При над’ядерному паралічі спостерігається безперервне прогресування симптоматики. Терапія, що проводиться, не має істотного ефекту протягом хвороби. Тривалість життя пацієнтів коливається не більше 5-15 років. Летальний результат обумовлений інтеркурентними інфекціями, затяжним апноем сну, аспіраційною пневмонією. У зв’язку з відсутністю ясного розуміння етіології та патогенезу нозології розробка профілактичних заходів не представляється можливою, дослідження захворювання та методів його лікування продовжуються.