Пролактинома

Пролактинома – гормонально активна пухлина передньої частки гіпофіза, що виробляє надмірну кількість гормону пролактину. Виявляється патологічною секрецією молока, не пов’язаною з пологами (галактореєю), нерегулярними менструаціями або їх відсутністю у жінок, зниженням потенції та статевого потягу у чоловіків, при прогресуванні пухлини – головними болями, порушенням зору та свідомості. Залежно від рівня активності пухлини лікування консервативне чи хірургічне, можливі рецидиви, повне одужання настає лише чверті випадків.

Пролактиноми відносяться до групи доброякісних аденом, що найчастіше зустрічаються серед пухлин гіпофіза (до 30%), вкрай рідко озлоякісні і спостерігаються у жінок дітородної вікової групи в 6-10 разів частіше, ніж у чоловіків. Розміри пролактин зазвичай не перевищують 2-3 мм, однак у чоловіків, як правило, зустрічаються великі аденоми більше 1 см в діаметрі.

Пролактиноми є гормонально-активними аденомами гіпофіза, що секретують пролактин – “молочний гормон”, що стимулює післяпологову лактацію у жінок. У нормі у менших кількостях пролактин виробляється і чоловіків. Разом з лютеїнізуючим і фолікулостимулюючим гормонами пролактин має регулюючу дію на розмноження та статеву функцію. У жінок ці гормони забезпечують синтез естрогенів, регуляцію менструального циклу та овуляцію, у чоловіків – вироблення тестостерону та активність сперматозоїдів.

Надлишок пролактину, що секретується пролактиномою (гіперпролактинемія), пригнічує естрогеногенез у жінок та призводить до ановуляції та безпліддя. У чоловіків пролактинсекретуюча аденома викликає еректильну дисфункцію, гінекомастію та втрату статевого потягу.

Причин розвитку пролактиноми достовірно невідомі. Однак, у частини пацієнтів з аденомами гіпофіза (в т. ч. пролактиномою) відзначається наявність генетичних порушень – множинної ендокринної неоплазії І типу – спадкового захворювання, що характеризується надмірною секрецією гормонів паращитовидної, підшлункової залозами, гіпофізом та множинними пептами. У ряді випадків простежується тенденція до спадкового розвитку пролактиноми.

Сучасна ендокринологія разом із генетикою продовжує дослідження з виявлення генів, відповідальних виникнення пролактиномы.

За своїми розмірами та розташуванням у межах гіпофізарної ямки пролактиноми діляться на дві групи:

• інтраселярні мікропролактиноми – пролактинсекретуючі аденоми діаметром до 1 см, що не виходять за межі турецького сідла;
• екстраселярні макропролактиноми – пролактинсекретуючі аденоми діаметром більше 1 см, що розповсюджуються за межі турецького сідла.

Розміри пролактиноми впливають на симптоматику, зумовлену місцевою деформацією, та визначають вибір методу терапії.

Прояви пролактиноми можуть бути обумовлені як підвищеним рівнем пролактину, так і здавлення пухлиною навколишніх тканин мозку. Виразність симптоматики залежить від розмірів пролактиноми. При макропролактиномах, що стискають очні нерви, відзначаються зорові порушення (звуження полів зору, труднощі у розпізнаванні бічних предметів, двоїння в очах). Здавлення макропролактиномою зорового перехреста може призводити до сліпоти.

Великі пролактиноми викликають симптоматику з боку центральної нервової системи: головний біль, депресію, відчуття тривоги, дратівливість, емоційну нестійкість. Крім того, макропролактиноми, чинячи тиск на гіпофіз, викликають порушення продукції інших гормонів цієї залози.

У жінок

Раннім проявом пролактиноми у жінок є зміна ритму менструального циклу від оліго-і опсоменореї до аменореї. Порушення утворення фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів призводить до відсутності овуляції та неможливості зачаття.

Фізіологічний ефект пролактину проявляється у виробленні та виділенні з молочних залоз молока (галактореї) за відсутності вагітності. Молоко може виділятися краплями при натисканні на сосок, або самостійно – періодично або постійно. Галакторея при пролактиномі не пов’язана із захворюваннями молочних залоз, у т. ч. на рак грудей, але нерідко викликає подальший розвиток мастопатії.

Гіперпролактинемія, що супроводжує розвиток пролактиноми, призводить до вимивання мінеральних речовин з кісткової тканини та розвитку остеопорозу. Остеопороз, обумовлений зміною структури кісткової тканини, спричинює підвищення ламкості кісток. Естрогенний дефіцит викликає затримку рідини та збільшення маси тіла. Якщо перебіг пролактиноми супроводжує гіперандрогенію, то у жінки розвивається гірсутизм і вугровий висип. У жінок найчастіше зустрічаються мікропролактиноми.

У чоловіків

Вплив пролактиноми на чоловічий організм виявляється у зменшенні рівня тестостерону та порушенні сперматогенезу. Через війну відбувається ослаблення статевого бажання, потенції, порушення ерекції, розвивається безплідність. Грудні залози збільшуються у розмірах (гінекомастія), іноді розвивається галакторея. Серед інших проявів пролактиноми у чоловіків відзначається атрофія яєчок, зменшення росту волосся на обличчі, остеопороз та м’язова слабкість.

У чоловіків пролактиноми часто досягають великих розмірів (макропролактиноми).

Високоінформативним методом при підозрі на пролактиному є МРТ головного мозку з прицільним дослідженням гіпофіза контрастною речовиною гадолініумом. Магнітно-резонансне сканування дозволяє виявити контури невеликих аденом, їх інтраселярне або екстраселярне розташування, а також пухлини, розташовані в м’якотканних утвореннях (кавернозному синусі, в області сонних артерій тощо).

При макропролактиномах більш застосовно КТ головного мозку, тому що добре візуалізує кісткові структури (основа турецького сідла – анатомічна область розташування гіпофіза).

Лабораторне визначення в сироватці крові рівня пролактину рекомендується проводити тричі, у різні дні для виключення випадкових чи виниклих у зв’язку зі стресом коливань його значень. Показник рівня пролактину > 200 нг/мл (або > 9,1 нмоль/л) свідчить на користь пролактиноми (норма пролактину для жінок –

При підвищенні концентрації пролактину до 40 – 100 нг/мл (гіпотиреоз, травми грудної клітки, недостатність функцій нирок та печінки, прийом лікарських препаратів, що стимулюють вироблення пролактину, функціональні порушення гіпоталамо-гіпофізарної системи).

Зі стимуляційних проб найбільш показовим є тест з тіроліберином. У нормі після внутрішньовенного введення препарату вже через 15-30 хвилин відбувається посилення вироблення пролактину, та його концентрація не менше ніж у 2 рази перевищує вихідний рівень. У пацієнтів з пролактиномою після стимуляції синтез пролактину залишається колишнім, або посилюється менш ніж у 2 рази. При гіперпролактинемії непухлинного генезу спостерігається реакція на тироліберин, близька до нормальної.

За наявності скарг із боку органів зору пацієнту проводиться дослідження полів зору та консультація офтальмолога. Для виключення остеопорозу проводиться визначення густини кісткової тканини – денситометрія.

Зазвичай лікування пролактиноми медикаментозне, спрямоване зниження рівня пролактину. Підбір схеми лікування та оптимальних доз препаратів здійснює ендокринолог відповідно до даних додаткових методів дослідження. Застосовуються препарати: бромокриптин, леводопа, ціпрогептадин, каберголін. Прийом бромокриптину спричиняє зниження концентрації пролактину до норми протягом кількох тижнів у 85% пацієнтів. Перевагами каберголіна служать пролонговану дію (достатньо 1-2 прийомів на тиждень), найменшу, ніж у бромокриптину, кількість побічних ефектів.

У міру прийому препаратів зменшуються розміри пролактиноми та секреція пролактину, покращується зір; дрібні мікроаденоми можуть зникнути зовсім. У жінок нормалізується менструальний цикл, відновлюється фертильність (здатність зачати дитину). У чоловіків підвищується рівень тестостерону, нормалізується статева функція, відбувається покращення спермограми.

При макропролактиномах лікарська терапія здійснюється під контролем томографії пухлини динаміці. Якщо розміри макропролактиноми не зменшуються і натомість прийому препаратів, і прогресує погіршення зору, вирішується питання оперативному видаленні аденоми. Видалення пролактиноми (аденомектомія) здійснюється через транссфеноїдальний доступ – мікророзріз у ділянці носових пазух.

У ряді випадків для лікування пролактиноми вдаються до променевої терапії, що дозволяє припинити прийом лікарських засобів. Ефект від променевої терапії поступовий, що повністю проявляється через кілька років, тому опромінення не застосовують у молодих жінок, які планують вагітність. Побічним результатом променевої терапії слід вважати розвиток гіпофізарної недостатності. У цьому випадку пацієнту необхідна замісна терапія: глюкокортикоїдами при недостатності надниркових залоз, L-тироксином – при недостатності функції щитовидної залози (розвитку гіпотиреозу), статевими гормонами (тестостероном чоловікам та естрогенами жінкам).

Прогностичні дані при пролактиномі обумовлені величиною, гормональною активністю та клінічним перебігом захворювання. Рецидив пролактиноми та відновлення гіперпролактинемії у 5-річному післяопераційному періоді настає у 20-50% пацієнтів. Післяопераційне поліпшення при макропролактиномах відзначається лише у 10-30% випадків.

Лікарська терапія пролактиноми розрахована тривалий термін. При мікропролактиномах перерва в лікуванні влаштовується 1 раз на 2 роки на кілька тижнів. Частина пацієнтів пухлина зникає за цей період. При макропролактиномах проводиться багаторічне медикаментозне лікування, оскільки можливе прогресування росту аденоми при перервах у лікуванні. Прогностично несприятливі озлоякісні пролактиноми.

Оскільки етіологію розвитку пролактином не визначено, профілактика передбачає передусім попередження рецидивів пухлини. За пацієнтами встановлюється диспансерний контроль: щорічно проводиться комп’ютерна томографія та огляд офтальмолога, двічі на рік визначається рівень пролактину в крові.