Променевий проктит

Променевий проктит – це запалення прямої кишки, що розвивається на тлі радіаційної терапії раку тазових органів. Місцеві симптоми включають болючість у проекції прямої кишки, слизові, гнійні або кров’янисті виділення з анального отвору. Крім локальних проявів променевий проктит може супроводжуватися загальними симптомами: підвищенням температури тіла та вираженою слабкістю. Для діагностики захворювання використовується загальний аналіз крові, ректоскопія та дослідження мазка зі стінки прямої кишки. Лікування полягає у проведенні місцевих протизапальних процедур, призначенні антибактеріальної терапії, антигістамінних препаратів та вітамінотерапії.

Променевий проктит є неспецифічним запальним процесом, що розвивається в слизовій оболонці прямої кишки. Основною причиною захворювання є вплив іонізуючої радіації при проведенні променевої терапії щодо раку органів малого тазу. Променевий проктит є найпоширенішою формою радіаційного ураження кишечника, що у клінічної проктології. Оскільки близько 60% пацієнтів з онкопатологією органів малого тазу отримують променеву терапію, поширеність ураження прямої кишки у цієї групи хворих дуже висока: променевий проктит діагностують приблизно у 12% осіб, які отримують радіаційне лікування. Основна проблема, з якою доводиться стикатися проктологам, які спостерігають таких пацієнтів, це часте розвиток постлучевих стриктур прямої кишки, які потребують оперативного втручання.

Променевий проктит завжди є ускладненням радіаційної терапії онкопатології органів малого тазу. Найчастіше цей стан розвивається після проведення контактної гамма-терапії раку шийки та раку тіла матки з використанням ізотопів торію, рідше – при застосуванні чистого радію. Також променевий проктит може бути наслідком рентгенотерапії та дистанційної гамма-терапії раку органів малого тазу. Радіаційне пошкодження прямої кишки виникає у тому випадку, коли сумарна осередкова доза випромінювання перевищує 50 Гр (це толерантна доза, коли частота пізніх ускладнень становить близько 5%). Імовірність патології безпосередньо корелює з дозою опромінення: ризик розвитку променевого проктиту зростає до 50% вже за показника 65 Гр.

Вплив радіаційного випромінювання призводить до порушення процесів проліферації та дозрівання епітелію прямої кишки, до десквамації та атрофії клітин. Розвивається неспецифічне запалення слизової та підслизової оболонки, в процес може бути залучений і м’язовий шар. Через кілька місяців після променевої терапії формується запальний процес в артеріолах прямої кишки, що призводить до хронічного порушення кровообігу в цій галузі, трофічних змін та рубцевого стенозування. Недостатня мікроциркуляція часто стає причиною некрозів, виразок, які можуть ускладнитися кровотечею, перфорацією, формуванням нориці прямої кишки.

Залежно від термінів розвитку променевий проктит класифікують на ранній (виникає у перші 3 місяці після радіотерапії) та пізній (виникає пізніше зазначеного терміну). За характером морфологічних змін, що відбуваються у прямій кишці, розрізняють катаральний, ерозивно-десквамативний, некротичний та інфільтративно-виразковий процес. Окремо виділяються такі ускладнення променевого проктиту, як рубцевий стеноз, ректовезикальні та ректовагінальні нориці.

Основним проявом ранньої форми захворювання є болючі позиви на дефекацію. Біль носить нападоподібний характер і посилюється після спорожнення кишечника. Також пацієнтів може турбувати свербіж та дискомфорт у ділянці заднього проходу. З прямої кишки найчастіше виділяється слиз, що ознакою запалення слизової оболонки кишечника. Іноді мають місце кров’яні виділення, що вказують на тяжкий перебіг захворювання. Крім місцевих симптомів, променевий проктит супроводжується загальними клінічними проявами, такими як слабкість та підвищення температури тіла. Усі симптоми ранньої форми патології зазвичай регресують через кілька днів після закінчення протипухлинної терапії. Однак через певний час променевий проктит може рецидивувати, а клінічна симптоматика часто повертається у колишньому обсязі.

Пізні променеві ураження кишечника розвиваються приблизно 10% випадків. При цьому латентний період (проміжок часу між опроміненням та виникненням симптоматики) може тривати від кількох тижнів до 5-10 років. Характерні постійні болі в області прямої кишки, часті випорожнення невеликими порціями, а також розвиток стенозу з явищами часткової непрохідності. Можливий малосимптомний перебіг пізньої форми променевого проктиту. У такому разі захворювання проявляється наявністю слизу в калі і періодичним больовим синдромом у лівій здухвинній ділянці та в проекції прямої кишки.

На тлі променевого проктиту можуть розвиватися різні ускладнення: кишкова кровотеча, виразки та ерозії, стеноз прямої кишки. Саме стриктура кишечника вважається найбільш грізним та несприятливим ускладненням з погляду прогнозу. Якщо на тлі променевої терапії раку органів малого таза у хворого з’являються слизові або кров’янисті виділення з анального отвору, що супроводжуються тенезмами та болем у ділянці прямої кишки, це дозволяє запідозрити променевий проктит.

З появою ознак променевого проктиту на фоні проведення радіотерапії пацієнта відразу ж направляють до лікаря-проктолога. Для діагностики цього захворювання використовуються клінічні, лабораторні та інструментальні методи. Обстеження починається з об’єктивного огляду та з’ясування скарг. При променевому проктит завжди простежується зв’язок з проведенням променевої терапії. З лабораторних методів застосовується загальний аналіз крові, в якому, як правило, відзначаються запальні зміни, такі як лейкоцитоз, прискорення ШОЕ та паличкоядерний зсув вліво. Лабораторні діагностичні методики дозволяють визначити ступінь тяжкості запалення, але вони не можуть застосовуватися безпосередньо для встановлення діагнозу променевого проктиту.

Ключову роль діагностиці захворювання грає ендоскопія. Найбільш простим, доступним та інформативним методом вважається ректороманоскопія. При проведенні цього дослідження лікар виявляє почервоніння, набряк слизової та гіперпродукцію слизу у прямій кишці. Крім того, методика дозволяє виявити зміни, характерні для таких ускладнень як кровотеча, абсцедування, утворення виразок. Виразки, як правило, локалізуються на передній стінці прямої кишки; у ряді випадків вони можуть призводити до формування свищів. При ректоскопії обов’язково проводиться біопсія слизової оболонки прямої кишки. Вона дає можливість уточнити ступінь тяжкості запальних та атрофічних змін слизової оболонки. З метою визначення наявності інфекційного агента проводиться бактеріологічне дослідження мазка із прямої кишки.

Внаслідок того, що симптоми променевого проктиту мають багато спільного з неспецифічним виразковим колітом, основна диференціальна діагностика має проводитися між цими двома захворюваннями. На користь проктиту свідчить факт проведення променевої терапії в анамнезі. Крім того, променевий проктит відрізняє наявність виразок на передній стінці та в середній третині прямої кишки. У той же час при цьому захворюванні вкрай рідко уражається задня стінка і нижня частина прямої кишки. При неспецифічному виразковому коліті запальні зміни є дифузними та вражають весь ректальний відділ кишечника. Для остаточної диференціальної діагностики між двома захворюваннями використовується біопсія.

При лікуванні променевого проктиту важливо зменшити негативний вплив іонізуючого випромінювання, що призводить до запуску променевих реакцій. Хворим призначають вітамін С, вітаміни групи В, а також антигістамінні препарати, такі як хіфенадин, клемастин, лоратадин та інші. За наявності вираженого запалення та ідентифікації інфекційного збудника проводять антибактеріальну та протизапальну терапію (у тому числі, з використанням сульфаніламідних засобів, глюкокортикоїдів та обліпихової олії).

Місцева терапія є важливим компонентом комплексного лікування променевого проктиту. Даний вид допомоги насамперед передбачає очищення кишечника та ліквідацію локальних запальних процесів: у період загострення пацієнтам показані клізми з розчином коларголу або відваром ромашки. Ефективними вважаються масляні мікроклізми на основі риб’ячого жиру чи вініліну. Ці процедури проводять після використання проносних засобів або очисних клізм. Хороший ефект при лікуванні променевого проктиту дає теплий душ у сфері прямої кишки або сидячі ванни з перманганату калію. Також доцільним є місцеве лікування глюкокортикостероїдами, ректальними супозиторіями з месалазином та анестетиками.

У комплексній терапії променевого проктиту важливу роль відіграє правильне харчування. Дієта при цьому захворюванні передбачає повне виключення гострої, солоної та кислої їжі, а також алкоголю, обмеження рослинної їжі та солодких продуктів. Харчовий раціон при променевому проктите повинен містити нежирне м’ясо, супи на бульйонах без жиру та кисломолочні продукти. Якщо симптоми захворювання регресують на фоні ефективного лікування, дієта може бути розширена. При розвитку ускладнень, таких як формування нориці та звуження кишечника, використовуються хірургічні методи лікування, у тому числі реконструктивні втручання на прямій кишці.

При променевому проктите прогноз переважно сприятливий. Тяжкий перебіг патології відзначається при поєднанні ураження кількох відділів кишечника, розвитку ускладнень у вигляді нориць, кровотеч. Своєчасне комплексне лікування дозволяє зменшити ймовірність виникнення загострень. Профілактика променевого проктиту полягає у використанні сучасних методик та протоколів лікування онкозахворювань органів малого тазу, які мають менший негативний ефект на здорові тканини.