Проміжна грижа

Проміжна грижа – грижове випинання абдомінальних або тазових органів у м’які тканини промежини. Виявляється наявністю еластичного утворення в перинеальній ділянці, періодичними або постійними болями, що тягнуть, дискомфортом при ходьбі, порушеннями сечовипускання, дефекації. Діагностується за допомогою фізикального огляду, вагінального, пальцевого ректального дослідження, УЗД грижової освіти, органів черевної порожнини тазу. Усувається шляхом проведення проміжної, черевнопорожнинної або комбінованої герніопластики з ушиванням дефекту, використанням ауто- або алотрансплантатів.

Перинеальні (проміжні) грижі належать до категорії рідкісних грижових утворень, локалізуються в тканинах тазового дна. Зазвичай зустрічаються у віці 40-60 років, у жінок виявляються у 5 разів частіше, ніж у чоловіків. За спостереженнями фахівців у сфері загальної хірургії, герніології, гастроентерології, андрології, акушерства та гінекології, у жінок переважають передні перинеальні грижі, у чоловіків — задні, що пов’язано з анатомічними особливостями будови сечостатевої діафрагми у представників різної статі. Основними особливостями проміжних грижових утворень є переважно невеликі розміри, складність діагностики через нетипове розташування та розвинену жирову клітковину в області сідничної складки, промежини, часте рецидивування, схильність до утисків, обумовлена ​​недостатньою еластичність грижових воріт.

Виникнення перинеальних грижових випинань викликане неспроможністю тазової мускулатури, нездатною протистояти нормальному чи підвищеному тиску в черевній порожнині. Імовірність утворення грижового дефекту в області промежини підвищується за наявності у пацієнта родичів з різними грижами, ожиріння або виснаження астенічної статури. До групи ризику входять хворі зі стигмами вродженої дисплазії сполучної тканини (міопією, підвивихом та вивихом кришталика, сколіозом, плоскостопістю, клишоногою, варикозною хворобою, гемороєм тощо). Анатомічною передумовою проміжного грижоутворення є наявність міхурово-маткової, матково-прямокишкової ямок у жінок, міхурово-ректальної ямки у чоловіків. Безпосередніми причинами формування перинеальної грижі стають:

• Ослаблення м’язів дна тазу. Імовірність розбіжності пучків м’язових волокон, утворення дефектів у зв’язково-фасціальних утвореннях, що формують сечостатеву та тазову діафрагму, збільшується при частих пологах, виношуванні багатоплідної вагітності або великого плода. Це пов’язано з підвищеним механічним навантаженням на тазове дно, що виникає під час гестації та пологів.
• Пошкодження проміжної мускулатури. Цілісність тазових м’язів порушується при перинеотомії, епізіотомії, розривах промежини під час пологів. Грижі тазового дна спостерігаються у хворих, які перенесли операції з абдомінально-перинеальним та перинеальним доступом — черевно-промежинную екстирпацію прямої кишки, висічення дермоїдних кіст, радикальну простатектомію та ін.

Виходу вмісту черевної порожнини через ослаблені ділянки промежини сприяє значне разове, періодичне чи постійне підвищення внутрішньоабдомінального тиску. Грижове випинання може формуватися при потугах під час пологів, напруженні при запорах, утрудненому сечовипусканні у пацієнтів з аденомою передміхурової залози, надсадному кашлі, піднятті тяжкості. Можливе утворення грижі за наявності великих та гігантських об’ємних утворень у порожнині живота (заочеревинних шванном, нефробластом, гемангіоепітеліом печінки та ін.).

Механізм утворення проміжної грижі заснований на поступовому стоншуванні шарів тазового дна в слабких зонах при підвищенні тиску в черевній порожнині. Під тиском власної ваги внутрішні органи з парієтальної очеревиною, що покриває їх, впроваджуються в ділянки сечостатевої або тазової діафрагми, розшаровують їх мускулатуру, розтягують фасції, проникають в підшкірну клітковину, утворюючи грижові ворота і випинання. Грижа, що сформувалася, має грижовий мішок, представлений парієтальною серозною оболонкою, містить тазові або черевнопорожнинні органи і часто відрізняється схильністю до збільшення розмірів. Зазвичай очеревина, що вийшла межі грижових воріт, потовщується і піддається фіброзному переродженню з допомогою асептичного запального процесу.

Систематизація проміжних гриж проводиться з урахуванням їхнього розташування. Анатомічний підхід максимально враховує особливості формування грижового випинання та його вмісту. Як і інші грижі, перинеальні утворення можуть бути неповними та повними, вправними та невправними. Орієнтиром для віднесення випинання до певного анатомічного типу є міжсіднична лінія, що розділяє область промежини на передній та задній відділи. Відповідно розрізняють:

• Передні проміжні грижі. Починаються в сечопузирно-матковій тазовій ямці, проходять між сіднично-печеристою, передньою промежинною, цибулинно-печеристою м’язами, випинаючись у велику статеву губу. У грижовому мішку найчастіше містяться сечовий міхур та жіночі статеві органи.
• Задні проміжні грижі. Походять із маточно-ректального або сечопузирно-ректального поглиблення тазової очеревини. Проходять через м’яз, що піднімає задній прохід, у сіднично-прямокишкову ямку. Зазвичай містять кишечник, сальник, можуть поєднуватися з випаданням прямої кишки.

Клінічна картина захворювання розвивається поступово. По центру великої статевої губи або біля анального отвору з’являється еластичне м’яке випинання. У початковому періоді у пацієнта періодично виникають болі, що тягнуть, в проміжній області або внизу живота, які згодом стають постійними, можуть іррадіювати в ногу, поперек. При збільшенні освіти розмірах іноді відзначається дискомфорт під час ходьбі. У жінок спостерігаються болючі відчуття під час статевого акту. Симптоми грижі залежать від органів, що заповнюють грижовий мішок. При попаданні у випинання сечового міхура виявляються дизуричні розлади, нетримання сечі, біль при сечовипусканні. Найчастіше розвиваються хронічні запори, зумовлені залученням до процесу прямої кишки. Загальний стан пацієнтів із грижею промежини не порушено.

Якщо вмістом грижі є петля кишечника, може формуватися кишкова непрохідність, що виявляється сильними болями в животі, затримкою випорожнень, газів, багаторазовим блюванням. При тривалому перебігу захворювання, травмуванні випинання, приєднанні інфекції можлива проміжна флегмона, на яку характерне порушення загального стану хворого (виникнення фебрильної лихоманки, ознобу, головного болю, нудоти), поява місцевих ознак запалення. Найбільш серйозне ускладнення хвороби — утиск проміжної грижі, що призводить до ішемії та некрозу вмісту грижового мішка. За відсутності лікування підвищується ризик приєднання вторинної інфекції з недостатнім розвитком перитоніту.

Постановка діагнозу може бути утруднена на початкових етапах захворювання, коли грижовий мішок має невеликі розміри та візуально не визначається. Підозрювати наявність грижі промежини слід у представників групи ризику за наявності характерної клінічної картини. Діагностичний пошук спрямований на ретельне обстеження хворих на виключення іншої патології. Для діагностики грижі найбільш інформативні:

• Фізикальний огляд. Пальпація та перкусія є основними способами, за допомогою яких визначаються локалізація та розміри освіти. У чоловіків додатково здійснюють пальцеве дослідження прямої кишки для виявлення задньої грижі промежини, а також супутньої патології (простатиту, аденоми простати).
• Вагінальне дослідження. Огляд статевих органів жінки на гінекологічному кріслі необхідний виявлення передньої промежинной грижі, яка пальпується як невеликого випинання на передній стінці піхви. Під час огляду беруть мазок для бактеріологічного аналізу мікрофлори для виключення інфекційного процесу.
• УЗД проміжного випинання. Ультразвукове дослідження виконується для підтвердження діагнозу, дозволяє лікарю оцінити розміри та вміст грижового мішка, стан органів, що входять до його складу. Сонографія має високу діагностичну цінність під час проведення диференціального діагнозу коїться з іншими об’ємними утвореннями.

Зміни у лабораторних аналізах крові (підвищення рівня лейкоцитів, збільшення ШОЕ) спостерігаються лише у разі розвитку ускладнень. При попаданні сечового міхура в грижовий мішок у клінічному аналізі сечі може виявлятися білок, слиз, підвищений вміст лейкоцитів та еритроцитів у полі зору. Для виключення патології з боку абдомінальних тазових органів проводиться оглядова рентгенографія, УЗД черевної порожнини, цистоскопія, ректороманоскопія.

Диференціальна діагностика здійснюється з пахвинною, сідничною, стегнової грижами, пахвинною лімфаденопатією, доброякісними та злоякісними утвореннями промежинної області, кишковою непрохідністю, у жінок – з бартолінітом, скінеїтом, у чоловіків – з варикоцеле, гідроцеле. Окрім огляду хірурга пацієнту рекомендовано консультації гастроентеролога, проктолога, гінеколога, уролога, андролога, онколога.

Єдиним методом усунення дефекту є герніопластика. Хірургічне втручання зазвичай проводять у плановому порядку. Екстрена операція потрібна при утиску грижі. При неускладненому перебігу захворювання переважний проміжний доступ, через який після виділення та висічення грижового мішка зручніше закривати грижові ворота. При добре збереженій тазовій мускулатурі дефект між м’язами ушивається. При м’язовій атрофії виконується аутопластика фрагментом великого м’яза сідниць, апоневротичною тканиною або алопластика з установкою сітчастого синтетичного імплантату. Можливе утиск грижового випинання стає показанням до лапаротомії або комбінованого втручання, що дозволяє провести якісну ревізію органів і при необхідності здійснити їх резекцію в межах здорових тканин.

При своєчасній діагностиці та адекватному хірургічному лікуванні у більшості пацієнтів настає одужання. Прогноз сприятливий. В окремих випадках спостерігається рецидив проміжної грижі. Заходи профілактики перинеального грижеутворення у хворих із груп ризику неспецифічні, припускають обмеження ваги підіймаються тяжкості, регулярні фізичні навантаження, спрямовані на зміцнення тазових м’язів, зниження маси тіла, своєчасне спорожнення сечового міхура, нормалізацію випорожнення тиску, адекватну терапію захворювань, що супроводжуються.