Простатит

Простатит — це поширене запальне захворювання передміхурової залози. У структурі урологічної патології захворювання займає близько 10%. Слід зазначити, що з віком імовірність запального ураження передміхурової залози підвищується: близько 50% чоловіків старше 50 років відзначали деякі із проявів хвороби.

Функції передміхурової залози

Передміхурова залоза розташована під сечовим міхуром і оточує сечівник. Орган сформований з м’язової (тіло) та залізистої (паренхіма) тканини, зовні вкритий тонкою капсулою. Ця залоза виконує важливі функції у чоловічій репродуктивній системі:

• виділяє секрет, що виділяється при еякуляції, який містить мікроелементи, вітаміни та ферменти. Ці речовини забезпечують виживання та рухливість сперматозоїдів, допомагають нейтралізувати кислотне середовище у піхві;
• знижує в’язкість еякуляту;
• блокує сечівник при ерекції, не допускаючи витікання сечі із сечового міхура.

Причини простатиту

Етіологія хвороби різноманітна: інфекції, травматичні ушкодження, порушення кровообігу або аутоімунні процеси. Залежно від причини, що спричинила захворювання, виділяють:

1. Бактеріальний простатит — у розвитку запального процесу передміхурової залози ключову роль відіграють мікроорганізми.
2. Абактеріальний простатит — запальний процес розвивається без участі патогенної чи умовно-патогенної мікрофлори.

Бактеріальний простатит

У нормі передміхурова залоза не містить жодної мікрофлори. Секрет, який вона виділяє, має бактерицидні властивості. Однак при морфологічних змінах тканини передміхурової залози або порушенні її функції можливе інфікування, що завжди вторинне. Збудники можуть потрапити до передміхурової залози кількома шляхами:

• висхідний (каналікулярний) — мікроорганізми проникають у передміхурову залозу із сечівника. Це спричиняють медичні маніпуляції (катетеризація сечового міхура чи бужування уретри), інфекційне запалення сечівника (уретрит);
• гематогенний — первинне вогнище інфекції може перебувати в легенях, придаткових пазухах носа, мигдаликах носоглотки, каріозно уражених зубах;
• лімфогенний — запальний процес розповсюджується на передміхурову залозу із сусідніх органів, розташованих у малому тазі (прямої кишки, сечового міхура, придатків сім’яника, яєчок, змінених гемороїдальних вен).

Причиною розвитку бактеріального простатиту найчастіше є:

• кишкова паличка (Escherichia coli);
• синьогнійна паличка (Pseudomonas aeruginosa);
• клебсієла (Klebsiella pneumoniae);
• протей (Proteus mirabilis);
• ентерокок (Enterococcus faecalis).

Також у розвитку запального процесу у передміхуровій залозі можуть брати участь мікоплазма, коринебактерії, збудники інфекцій, що передаються статевим шляхом, та інша мікрофлора.

Абактеріальний простатит

Патогенез абактеріального простатиту залишається дискутабельною темою і сьогодні до кінця не вивчений. Існує 4 основні версії ураження передміхурової залози без участі мікроорганізмів:

• в основі захворювання лежить венозний застій, який призводить до порушення мікроциркуляції та розвитку змін у тканинах передміхурової залози;
• патологічні зміни виникають на тлі застою секрету передміхурової залози, причиною якого може бути нерегулярне статеве життя, рубцеві зміни в її вивідних протоках після перенесеного ускладненого уретриту;
• антигенна теорія розвитку полягає в тому, що секрет застою потрапляє в кровоносне русло, відіграючи роль антигенів для імунної системи. До них виробляються антитіла, які ушкоджують залозисту тканину передміхурової залози;
• деякі гормональні порушення супроводжуються дистрофічними змінами у цій залозі.

Абактеріальний простатит може протікати із запаленням передміхурової залози або без нього. Маркером, що дозволяє визначити тип абактеріальної форми, є рівень лейкоцитів у плазмі крові. Наявність запальних змін у цій залозі супроводжується лейкоцитозом, у випадках, коли захворювання протікає без запалення — показники лейкоцитів знаходяться в межах норми.

Фактори ризику

Імовірність розвитку захворювання передміхурової залози підвищують такі фактори:

• нерозбірливі статеві зв’язки — можлива передача інфекцій, що передаються статевим шляхом;
• наявність хронічних запальних захворювань у партнера — якщо жінка має хронічні запальні захворювання сечостатевої системи, такі як бактеріальний вагіноз або хронічний сальпінгоофорит, це може зумовити передачу інфекції чоловікові з подальшим виникненням простатиту;
• рефлюкс сечі в середину передміхурової залози виникає при функціональних розладах сфінктера сечового міхура. У цьому разі зворотний рух сечі в простатичні протоки призводить до розвитку інфекції та запалення передміхурової залози;
• фімоз — це стан, при якому у чоловіка діагностують звуження крайньої плоті, що унеможливлює оголення голівки статевого члена та проведення необхідних гігієнічних процедур. Фімоз сприяє накопиченню бактерій під крайньою плоттю з подальшим їх поширенням в органах сечостатевої системи;
• уретральні катетери — при неналежній асептиці в процесі виконання процедури можливе бактеріальне інфікування уретри;
• інструментальні втручання на сечівнику — будь-які медичні процедури, пов’язані із втручанням на сечівнику (наприклад цистоскопія), становлять ризик при порушенні стерильності;
• сидячий спосіб життя, ожиріння, геморой — погіршують кровообіг в органах малого таза;
• супутні захворювання — синдром набутого імунодефіциту, цукровий діабет;
• шкідливі звички — зловживання алкогольними напоями;
• тривала статева неактивність;
• часте переохолодження;
• хронічний стрес;
• надмірні психічні та фізичні навантаження.

Класифікація простатиту

Для класифікації захворювання використовують критерії, розроблені фахівцями Національного інституту охорони здоров’я (National Institutes of Health — NIH), США. Відповідно до цього консенсусу виділяють 4 категорії простатиту:

• I — гострий бактеріальний;
• II — хронічний бактеріальний;
• III a — хронічний бактеріальний з ознаками запалення передміхурової залози;
• III b — хронічний бактеріальний без ознак запалення;
• IV — хронічний безсимптомний.

Категорія III b також називається синдромом хронічного тазового болю. Такі пацієнти скаржаться на симптоми, характерні для перебігу захворювання. При цьому лабораторно відсутні ознаки запальної реакції та не ідентифікується збудник.

Гострий простатит

Гострий простатит — це раптове запальне захворювання передміхурової залози. Він зумовлений бактеріальною інфекцією і вважається найважчою формою простатиту. Відсутність лікування підвищує ризик розвитку небезпечних для життя ускладнень.

Клінічна картина гострого простатиту

Інтенсивність симптомів простатиту індивідуальна та залежить від перебігу захворювання. Найбільш інтенсивно вони проявляються у пацієнтів при гострому бактеріальному запаленні, яке може протікати у катаральній, фолікулярній та паренхіматозній формі. Детально ознаки хвороби описані в Таблиці.

Таблиця. Ознаки бактеріального простатиту та особливості перебігу

Ускладнення гострого простатиту

Абсцес передміхурової залози — це серйозне ускладнення паренхіматозної форми простатиту. Він характеризується утворенням гнійного вогнища всередині передміхурової залози та характеризується:

• різкою слабкістю;
• порушенням свідомості аж до стану марення;
• вираженою лихоманкою;
• збільшенням вираженості місцевих симптомів паренхіматозної форми захворювання (біль, дизурія, порушення дефекації та ін.);
• посиленням болю з іррадіацією в різні області (криж, внутрішню поверхню стегон, пряму кишку).

Процес утворення абсцесу проходить 2 послідовні стадії:

• І стадія — формування гнійного вогнища. Цей процес супроводжує сильний біль, висока температура тіла та інші прояви;
• ІІ стадія — відмежування абсцесу. Утворення сполучнотканинної капсули, що обмежує гнійне вогнище від тканини передміхурової залози, поліпшує клінічну картину захворювання і фіксується хибнопозитивна реакція про початок одужання пацієнта.

Абсцес передміхурової залози має підлягати своєчасному оперативному втручанню, тому що існує ризик розвитку бактеріємічного шоку та уросепсису. Крім того, пошкодження оболонки абсцесу супроводжується поширенням гнійного вмісту в парапростатичну клітковину з розвитком флегмони.

Парапростатична флегмона — ще одне ускладнення гострого простатиту. Вона частіше розвивається у пацієнтів з ослабленим імунітетом та інтеркурентними захворюваннями. Серед таких факторів ризику виділяють:

• цукровий діабет;
• онкологічну патологію;
• перенесені оперативні втручання органів малого таза.

Парапростатична флегмона супроводжується вираженими симптомами інтоксикації та бактеріємії. Пацієнти скаржаться на загальну слабкість, підвищену температуру тіла та інші ознаки інтоксикації. Іноді це ускладнення може розвиватися раптово і блискавично, що робить його складнішим для діагностики та лікування. Раннє виявлення та адекватний обсяг терапії суттєво підвищують шанси на сприятливий результат.

Гострий тромбофлебіт тазових вен — рідкісне ускладнення, яке пов’язане з конгестією (застоєм крові) вен тазової області. Його найчастіше діагностують у пацієнтів із гострим паренхіматозним простатитом, абсцесом передміхурової залози та парапростатичною флегмоною, особливо при діагностованому цукровому діабеті.

Пацієнти відчувають біль у животі, відзначають ознаки подразнення очеревини. Лабораторними маркерами ускладнення є зміни протромбінового індексу та інші зміни в показниках системи згортання крові.

Діагностика гострого простатиту

Діагностика даного захворювання містить:

• оцінку анамнестичних даних;
• аналіз скарг пацієнта;
• пальцеве ректальне дослідження;
• ультразвукове дослідження (УЗД) передміхурової залози;
• лабораторні дослідження.

Пальцеве дослідження передміхурової залози слід виконувати обережно: вона збільшена та різко болісна при пальпації. Для ускладнень характерні:

• початкова стадія абсцесу — болісність в ураженій частині;
• капсульований абсцес — флуктуація (рух рідини в осередку ураження);
• парапростатична флегмона — стертість контурів передміхурової залози.

Трансректальне УЗД відіграє важливу роль у діагностиці абсцесу передміхурової залози.

УЗД цієї залози дозволяє виявити різні зміни в органі:

• збільшення розміру;
• згладжування меж органу;
• зміна ехоструктури — з’являються зони з різним рівнем ехощільності;
• підвищена васкуляризація — збільшення кровотоку;
• визначення гнійних осередків — область зниженої ехощільності з чіткими контурами.

У результатах лабораторних аналізів при гострому запальному процесі в передміхуровій залозі можливі:

• лейкоцитурія — одна з найбільш характерних ознак гострого простатиту — наявність великої кількості лейкоцитів у сечі;
• еритроцитурія — вказує на наявність кровотечі або травми слизової оболонки передміхурової залози;
• лейкоцитоз, С-реактивний білок — підвищення рівня лейкоцитів та С-реактивного білка в плазмі крові свідчить про наявність запального процесу в організмі;
• бакпосів секрету передміхурової залози — цей аналіз дозволяє визначити наявність і тип мікроорганізмів, що викликають запалення;
• простатичний специфічний антиген (ПСА) — органоспецифічний маркер. Його наявність у плазмі крові свідчить про пошкодження тканини передміхурової залози. При гострому перебігу захворювання можливе тимчасове підвищення рівня ПСА у плазмі крові. Однак це може бути ознакою й іншої патології передміхурової залози (аденома, рак та ін.).

Як лікувати гострий простатит?

У терапії гострого простатиту слід дотримуватися наступних рекомендацій:

• постільний режим;
• рясне пиття — не менше 30–35 мл/кг води на добу для механічного промивання сечовивідних шляхів;
• дієта з виключенням гострої їжі;
• антибактеріальні препарати від простатиту (з хорошою проникністю в тканину передміхурової залози) — застосовують антибіотики хінолонового ряду, наприклад, ципрофлоксацин по 500 мг (у разі необхідності дозу можна підвищувати до 750 мг) 2 р/добу, офлоксацин по 200 мг 2 р/добу (перорально) або 200–400 мг 2 р/добу внутрішньовенно. Як правило, лікування тривале (до 30 днів), щоб виключити хронізацію процесу;
• блокатори α-адренорецепторів — знижують тонус м’язових волокон гладкої мускулатури, локалізованої в органах сечовидільної системи. Розслаблення м’язів полегшує відтік сечі із сечового міхура. Застосовують тамсулозин по 400 мг 1 р/добу вранці;
• нестероїдні протизапальні засоби — ібупрофен, максимальна добова доза якого становить 2400 мг, її розподіляють на 3–4 прийоми;
• проносні — при значному утрудненні дефекації застосовують пікосульфат натрію по 5–10 мг 1 р/добу.

Хронічний простатит

Хронічний простатит характеризується рецидивуючим перебігом: періоди загострення змінюються періодами ремісії. Виділяють 3 фази:

• активна — симптоматика нагадує гостру форму захворювання, проте прояви менш виражені;
• латентна — інтенсивність симптомів знижується;
• ремісія — повна відсутність ознак патології.

Клінічна картина хронічного простатиту

Ознаки хронічного простатиту умовно можна розподілити на 4 групи:

• біль — один із найпоширеніших симптомів, який виникає у стані спокою (у близько 80% хворих). Він викликаний механічним розтягуванням капсули передміхурової залози внаслідок набряку та застою її секрету, а також при подразненні нервових закінчень біоактивними речовинами, що виділяються під час запального процесу. Біль може поширюватися на область промежини, крижів, яєчок, статевого члена, прямої кишки. Він посилюється при сечовипусканні, ерекції, еякуляції;
• розлади сечовипускання у вигляді почастішання (у деяких випадках тільки в нічний час), утруднення, раптових та невгамовних позивів;
• порушення статевої функції — передчасне сім’явиверження (при збереженій ерекції), ослаблення ерекції або дискомфорт при ерекції. Розлади можуть виникати не відразу, а за кілька років після початку хронічного простатиту. Це вказує на важливість довгострокового спостереження та моніторингу пацієнтів із цим захворюванням;
• нейровегетативні прояви — посилення потовиділення, безсоння, уривчастий сон, зниження працездатності, дратівливість, нервозність.

Діагностика хронічного простатиту

Алгоритм діагностики захворювання суттєво не відрізняється від такого при гострій формі простатиту. Лікар збирає скарги, анамнестичні дані, виконує необхідні дослідження:

• пальпація передміхурової залози — можна виявити збільшення або зменшення розміру однієї чи обох часток залози, зміну консистенції, ущільнення всієї залози чи її ділянок. Процедура часто супроводжується болісністю (один із найпоширеніших симптомів хронічної патології передміхурової залози). Український уролог-андролог Іван Федорович Юнда описав симптом серпа — характерну ознаку хронічного простатиту. При цьому симптомі залоза здається більш ущільненою біля її меж порівняно із центральною частиною;
• дослідження секрету передміхурової залози — вміст лейкоцитів у секреті передміхурової залози понад 10 у полі зору — важливий індикатор запального процесу. Крім того, про запалення свідчить олужнення секрету, зменшення кількості лецитинових зерен, зміна хімічного складу та білкового спектра, поява макрофагів із жировими включеннями. При простатиті III b (без ознак запалення) лабораторні показники перебувають у межах норми;
• дослідження еякуляту — важливий компонент діагностики. У пацієнтів із хронічним простатитом виявляють збільшену кількість лейкоцитів, наявність еритроцитів, мікроорганізмів (при бактеріальній природі захворювання). Крім запальних маркерів, дослідження еякуляту містить оцінку кількості сперматозоїдів та їх рухливості. Ці параметри допомагають оцінити репродуктивну здатність чоловіка;
• УЗД передміхурової залози — дозволяє виявити структурні зміни (гіперехогенні та гіпоехогенні ділянки, дифузні ущільнення, які характеризуються ехопозитивною зоною без чітких меж. Ці ущільнення пов’язані з розростанням сполучної тканини, збільшенням розміру, асиметрією, нерівними або змазаними контурами).

Лікування хронічного простатиту

У лікуванні пацієнтів із хронічним простатитом виділяють кілька ключових напрямів:

• ерадикація збудника (при бактеріальній формі захворювання) — фторхінолони курсом до 6 тиж;
• нормалізація сечовипускання — застосовують блокатори α-адренорецепторів;
• відновлення нормального кровообігу в тканинах залози — застосовують препарати тваринного походження (які містять екстракт передміхурової залози бугаїв), рослинні лікарські засоби (екстракт насіння кінського каштана), фармакологічні препарати (пентоксифілін) у рекомендованих дозах. Зазначена група препаратів випускається в різних формах: таблетках, супозиторіях, розчину для ін’єкцій та ін.;
• зниження в’язкості секрету передміхурової залози — ферментні лікарські засоби (хімотрипсин) по 5–10 мг на добу внутрішньом’язово;
• імунокорекція — виконують під імунологічним контролем препаратами, дія яких спрямована на різні ланки імунітету;
• гормонозамісна терапія — застосовують андрогенні гормони при симптомах естрогенізації.

Фармакологічне лікування доповнюють фізіотерапевтичними процедурами (УЗД, ультрависокочастотною терапією, ампліпульсом, електрофорезом, лазеротерапією), масажем передміхурової залози, теплими ваннами, лікувальною фізкультурою, санаторно-курортним лікуванням.

Наслідки хронічного простатиту

Враховуючи інформацію про те, що таке хронічний простатит, слід зазначити підвищений ризик безплідності серед хворих чоловіків. Це відбувається через зниження продукування секрету передміхурової залози, який необхідний для здорової сперми. Крім того, серед наслідків можна виділити:

• порушення сечовипускання (часте, болісне та утруднене);
• везикуліт — запалення сім’яних пухирців (везикул);
• аденома передміхурової залози — хронічний простатит підвищує ризик розвитку аденоми передміхурової залози;
• кісти та абсцеси передміхурової залози, що вимагають оперативного втручання;
• утворення каменів (конкрементів) у протоках передміхурової залози.