Проведення жовчного міхура

Проведення жовчного міхура – одне з найгрізніших ускладнень запальних захворювань жовчного міхура, що призводить до виливу жовчі та міграції конкрементів у черевну порожнину, формуванню жовчного перитоніту або абсцесів черевної порожнини. Симптоми схожі з холециститом: біль у правому підребер’ї, лихоманка, нудота та блювання. Діагноз встановлюється на підставі загального та біохімічного аналізу крові, УЗД органів черевної порожнини, прицільного УЗД печінки та жовчного міхура, комп’ютерної томографії жовчовивідних шляхів. Лікування тільки оперативне: відкрита холецистектомія з ревізією черевної порожнини та дренування абсцесів.

Проведення жовчного міхура є досить рідкісним станом і в переважній більшості випадків зумовлено запальним процесом у жовчному міхурі. Близько 60% пацієнтів, які перенесли цю патологію, страждали на жовчнокам’яну хворобу або калькульозний холецистит, в інших випадках конкременти в жовчному міхурі були відсутні (в основному такий стан розвивався у хворих на цукровий діабет з хронічним безкам’яним холециститом). У минулі роки відзначалася висока смертність у своїй захворюванні – кожен п’ятий хворий гинув від розлитого жовчного перитоніту і важкої інтоксикації, сформованих і натомість тривалого консервативного лікування. На сьогоднішній день вироблено тактику раннього оперативного втручання при підозрі на перфорацію жовчного міхура, що призвело до зниження летальності до 7%. Захворювання у чоловіків реєструється у 2,5 рази частіше, ніж у жінок. У цілому проривом жовчного міхура закінчуються трохи більше 1-3% всіх випадків холециститу.

Проведення жовчного міхура найчастіше відбувається на тлі пошкодження його стінки при гнійному холангіті, гнійному холециститі, жовчнокам’яній хворобі. Через виражений запальний процес (емпієма жовчного міхура), особливо якщо лікування не розпочато вчасно, стінка міхура потовщується, просочується гноєм, ерозується і покривається виразками, стає вразливою для будь-яких пошкоджень. До перфорації найчастіше призводить закупорка гирла міхура або протоки міхура конкрементом, в результаті чого жовч застоюється в порожнині жовчного міхура, а бактерії починають активно розмножуватися. Запальний процес призводить до підвищеної продукції слизу та ексудату та перерозтягування запаленої міхурової стінки, а надалі – до прокидання жовчного міхура.

Якщо до перфорації привів хронічний запальний процес, то навколо жовчного міхура зазвичай формуються спайки, оточуючі органи підпаюються до його серозної оболонки, що призводить до формування абсцесу черевної порожнини, абсцесу підпечінки, місцевого перитоніту. Іноді відбувається прорив жовчного міхура з вилитим жовчі та міграцією конкрементів у печінку, формуються внутрішньопечінкові абсцеси, розвивається печінкова недостатність.

Не завжди прорив жовчного міхура трапляється на тлі важкого запального процесу. Навіть незначне запалення, що поєднується з великим конкрементом у жовчному міхурі, здатне призвести до формування пролежнів під каменем та поступового прокидання жовчного міхура з утворенням нориці. Свищ жовчного міхура може відкриватися в петлі кишечника, через свищевий хід конкременти мігрують у порожнину травної трубки, викликаючи клініку стороннього тіла кишечника, обтураційна кишкова непрохідність.

До групи ризику входять пацієнти із цукровим діабетом; люди похилого віку, які мають в анамнезі вказівку на жовчнокам’яну хворобу, неодноразові напади жовчної коліки; пацієнти з серповидно-клітинною та гемолітичною анемією, атеросклерозом судин, тяжкими системними захворюваннями.

Для прориву жовчного міхура характерний розвиток клінічної картини, що дуже нагадує гострий холецистит. Запідозрити перфорацію можна за наявності больового синдрому, що тривало не купується, високої лихоманки протягом декількох днів, появі симптомів гострого живота.

Якщо прорив розвивається на тлі гострого холециститу, на початку захворювання пацієнта турбують інтенсивні болі в правому боці, що іррадіюють у праве плече та лопатку. Біль зазвичай триває не менше 6 годин (при жовчній коліці біль сильний, але короткочасний). Під час больового нападу хворий займає вимушене становище на боці з підтисненими колінами, обличчя має страждальне вираження. На висоті болю з’являється нудота, блювання жовчю. Загострення хронічного калькульозного холециститу притаманні ті ж симптоми, але в більш стертій формі. Характерною ознакою прориву жовчного міхура є відсутність позитивної динаміки на тлі консервативної терапії.

Жовчний перитоніт зазвичай проходить кілька фаз у своєму розвитку: шокову, заспокоєння, печінкову недостатність та гнійних ускладнень. У шоковій фазі стан пацієнта погіршується за рахунок посилення болів у правому підребер’ї, появи невгамовного блювання, токсичної лихоманки, задишки. Живіт стає напруженим. Триває ця фаза від 6 годин до півдоби. У фазі уявного добробуту (заспокоєння) інтенсивний біль та задишка зникають, живіт стає м’яким, у загальному аналізі крові знижується лейкоцитоз, хоча паличкоядерний зсув наростає. Зберігається помірна болючість при пальпації в правому підребер’ї та в місці проекції апендикса, що може призводити до гіпердіагностики гострого апендициту. Триває ця стадія трохи більше доби. Потім настає фаза печінкової недостатності – хворий стає ейфоричним або пригніченим, знову наростають явища дихальної та серцево-судинної недостатності, розвивається гепаторенальний синдром. Прогресують явища гострого живота, парезу кишечника та кишкової непрохідності. У четвертій стадії, яка настає на 6-7 день від початку захворювання, відзначається ураження всіх органів та систем, що може призводити до смерті пацієнта.

Абсцес черевної порожнини протікає набагато легше, ніж жовчний перитоніт. Так як для прориву жовчного міхура характерно формування підпечінкових, піддіафрагмальних і печінкових абсцесів, які мають стерту симптоматику, то правильний діагноз частіше виставляється інтраопераційно.

Консультація гастроентеролога потрібна всім пацієнтам, які перебувають на лікуванні з приводу гнійних захворювань жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, при яких відсутня позитивна динаміка на тлі консервативної терапії. Фахівець призначить загальний аналіз крові (він виявить високий лейкоцитоз з паличкоядерним зрушенням, анемію), біохімію та печінкові проби (за наявності абсцесу в печінці, порушенні відтоку жовчі відзначається підвищення рівнів АСТ, АЛТ, ЛФ, білірубіну).

Всім хворим з підозрою на прорив жовчного міхура показано проведення УЗД жовчного міхура (для виявлення конкрементів, випоту навколо жовчного міхура). УЗД органів черевної порожнини допоможе виявити внутрішньопечінковий абсцес, перитоніт, міжпетлі абсцеси. Проведення ретроградної холангіопанкреатографії при розриві жовчного міхура не рекомендується, оскільки можливим є вихід контрастної речовини в черевну порожнину. Найбільш повну картину захворювання, ураження внутрішніх органів дасть комп’ютерна томографія жовчовивідних шляхів та МСКТ органів черевної порожнини.

Якщо пацієнт із прободением жовчного міхура перебував у відділенні гастроентерології, потрібно негайний переведення у відділення інтенсивної терапії чи операційну. Лікування перфорації жовчного міхура лише хірургічне, проте стан хворих потребує масивної підготовки до операції. У відділенні інтенсивної терапії проводиться інфузійна терапія, знеболювання, починається запровадження антибіотиків широкого спектра дії. Підготовка до операції має бути спрямована на компенсацію поліорганної недостатності. Щойно стан хворого стабілізується, проводиться оперативне втручання.

Методом вибору є серединна лапаротомія з відкритою холецистектомією, санацією та дренуванням черевної порожнини. Хірург повинен виявити всі гнійники, затіки та абсцеси, уважно оглянути печінку. Якщо в черевній порожнині не буде виявлено жовчі, гною, то наявність зеленого фарбування в області печінкової зв’язки може говорити про внутрішньопечінкове прокидання жовчного міхура з формуванням абсцесу печінки.

Прогноз та профілактика прориву жовчного міхура

За своєчасного початку лікування прогноз зазвичай досить сприятливий. Розвиток жовчного перитоніту значно погіршує шанси на одужання та збільшує летальність при цьому захворюванні. Формування внутрішньопечінкових абсцесів призводить до тривалого загоєння рани, повільного регресу явищ печінкової недостатності. Специфічної профілактики прориву жовчного міхура не існує. Вторинна профілактика включає своєчасне виявлення та лікування захворювань, для яких характерно це ускладнення.