Придбана гемофілія

Придбана гемофілія – це рідкісне аутоімунне захворювання, яке виникає внаслідок появи аутоантитіл до 8, 9, 10 та 11 факторів згортання крові (ФСК). Основним проявом даного виду коагулопатії є підвищена схильність до різноманітних кровотеч: ясенним, носовим, шлунковим, матковим. Головним діагностичним методом є гемостазіологічний скринінг та оцінка наявності аутоімунного інгібітора, переважно до 8-го ФСК. Лікування полягає у зупинці кровотечі та елімінації аутоантитіл з плазми пацієнта (шунтуюча терапія, імуносорбція, плазмаферез).

Придбана гемофілія зустрічається значно рідше за вроджену: щорічно фіксується всього 1-2 випадки на 1 млн. населення. Найчастіше це захворювання виявляється у молодих пацієнтів від 20 до 30 років, серед яких частіше хворіють жінки, а також у віковій групі старше 65 років, де гендерні відмінності захворюваності відсутні. Останнім часом помітна тенденція до збільшення числа хворих на набуту гемофілію, що пов’язано з кращою поінформованістю медичного персоналу про існування даної патології та вдосконаленням методів діагностики.

Близько половини випадків хронічної гемофілії є ідіопатичними, тобто розвиваються без видимої причини. Інші 50% пов’язані з іншими захворюваннями, де гемофілія виступає одним із можливих ускладнень основної патології:

• Аутоімунні захворювання. На цю групу хвороб припадає приблизно 20% усіх причин набутої гемофілії. Системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, системна склеродермія, аутоімунний гіпотиреоз, міастенія – ці захворювання найчастіше призводять до вироблення аутоантитіл до ФСК.
• Злоякісні новоутворення. У 15% випадків причиною підвищеної кровоточивості стають пухлини легень, підшлункової залози, шлунка, нирок, передміхурової залози та інших органів.
• Ранній та пізній післяпологовий період. Аутоантитіла до ФСК можуть вироблятися в організмі матері під час вагітності. При цьому в групі максимального ризику знаходяться жінки, які першородять. Саме набута гемофілія вважається однією з найчастіших причин материнської смертності у післяпологовому періоді.
• Прийом лікарських препаратів. Антибіотики пеніцилінового ряду, сульфаніламіди, фенітоїн, інтерферон, флударабін ⎼ на фоні прийому даних лікарських засобів найчастіше розвивається набута гемофілія.

Ключова ланка патогенезу набутої гемофілії – утворення аутоантитіл переважно до 8 ФЗК. Цей фактор представляє білок, що складається з певного набору амінокислот, які згруповані в так звані домени: А1-А2-В і А3-С1-С2.

Домен пов’язується з певною ділянкою інших учасників системи згортання (9 та 10 ФСК, тромбоцити, фактор Віллебранда), що у свою чергу призводить до утворення кров’яного згустку. Аутоантитіла блокують домени А2, А3 і С2 повністю виключаючи восьмий фактор з коагуляційного каскаду.

За своєю структурою аутоантитіла є імуноглобулінами класу G. Є ряд відмінностей між аутоантитілами при набутій та спадковій гемофілії. У разі набутої гемофілії частіше блокується домен C2, а сам ФСК 8 нейтралізується не повністю. Однак це не впливає ні на клінічні прояви захворювання, ні на прогноз.

Кровотеча є основним клінічним проявом патології. Найчастіше без явної причини утворюються внутрішньошкірні та підшкірні гематоми, виникає кровоточивість слизових оболонок (носові, ротові, маткові, шлунково-кишкові кровотечі). Важливою ознакою є макро- та мікрогематурія, домішка крові в калі. При цьому внутрішньосуглобові крововиливи, на відміну від вродженого варіанту, трапляються відносно рідко.

Придбану гемофілію слід запідозрити в тих випадках, коли зберігається підвищена кровоточивість навіть на тлі відміни всіх препаратів, що так чи інакше впливають на систему згортання крові (аспірин, клопідогрел, варфарин та інші).

Кровотечі при набутій гемофілії, як правило, є масивними та життєзагрозливими. Згідно зі статистикою смертність від таких кровотеч становить від 8 до 20%. Найбільш небезпечним вважається дебют захворювання, коли діагноз і причина порушення згортання крові ще не до кінця зрозуміла.

Повторні внутрішньосуглобові кровотечі можуть призводити до розвитку хронічного синовіту та артропатії. Внутрішньом’язові та піднадкісткові гематоми є причиною утворення псеводопухлини. Дані стану не є небезпечними, але завдають великої незручності пацієнту і значно знижують якість життя.

Гостра маткова кровотеча є одним із найнебезпечніших ускладнень набутої гемофілії. Воно може виникати як у ранньому післяпологовому періоді, так і протягом 6 місяців після пологів.

Гемофілія діагностується у пацієнтів з частими повторюваними кровотечею різної локалізації та інтенсивності. Якщо підозрюється набуте порушення гемостазу, необхідно проведення спеціальних лабораторних досліджень.

• Гемостазіологічний скринінг. Це дослідження проводять на першому етапі діагностики. До нього входять такі показники: кількість тромбоцитів, час кровотечі, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТБ), протромбіновий час (ПВ), тромбіновий час (ТБ), фібриноген. Отриману гемофілію можна запідозрити в тому випадку, якщо відбувається помітне збільшення часу АЧТВ (норма від 21,1 до 36,5 секунд) при інших нормальних показниках коагулограми.
• Мікс-тест. Дана методика використовується на другому етапі діагностики та заснована на змішуванні плазми пацієнта з плазмою здорової людини. Якщо в плазмі пацієнта інгібітор відсутній, то показник АЧТБ нормалізується. У такому разі можна говорити, що у хворого немає набутої гемофілії, і підвищена кровоточивість спричинена якимись іншими причинами. Якщо ж показник АЧТВ не змінюється, отже, в плазмі є інгібітор, і гемофілія ймовірна.
• Методика Бетесда. Даний тест є підтверджуючим і ґрунтується на визначенні титру інгібітора. Суть методу полягає в оцінці здатності інгібітора інактивувати 8-ої ФСК. У нормі рівень інгібіторної активності вбирається у 0,6. При титрі антитіл вище 5,0 можна говорити про ймовірну набуту гемофілію.

Диференційна діагностика

При розвитку гострої кровотечі необхідно провести диференціальну діагностику між ДВС-синдромом, тромбоцитопенією, уродженою гемофілією. Більш ніж у половини пацієнтів набута гемофілія є проявом будь-якого іншого захворювання, тому важливим завданням є визначення причини коагулопатії.

При підозрі на набуту гемофілію пацієнт має бути в екстреному порядку направлений у цілодобовий стаціонар під нагляд лікаря-гематолога. В окремих випадках може знадобитися консультація хірурга або акушера-гінеколога для вирішення питання хірургічного методу гемостазу. Базове лікування має здійснюватися у двох напрямках: зупинка кровотечі та елімінація інгібітору.

Зупинка кровотечі

Для зупинки кровотеч, викликаних придбаною гемофілією, використовують препарати, що «шунтують». На сьогоднішній день до таких препаратів належать:

• Неактивований концентрат протромбінового комплексу (НаКПК), який містить 2, 7, 9 і 10 ФСК. Даний препарат в основному використовується у пацієнтів похилого віку з високим тромботичним ризиком.
• Активований концентрат протромбованого комплексу (аКПК), що містить той самий набір ФСК, найбільше підходить молодим пацієнтам з невисоким тромботичним ризиком.
• Рекомбінантний препарат активованого фактора 7 (РФ7а), який використовується у молодих пацієнтів із низьким тромботичним ризиком.

Під час проведення кровоспинної терапії слід відмовитися від препаратів, спрямованих на зниження фібринолізу. Застосування цієї групи лікарських засобів пов’язані з високим ризиком тромбогенних ускладнень.

Елімінація інгібітору

Видалення інгібітору з плазми слід починати якомога раніше, найчастіше ⎼ разом із зупинкою кровотечі. Для елімінації аутоантитіл використовують імуносупресивну терапію, що включає в себе глюкокортикоїдні та цитостатичні препарати. Також ефективним вважається застосування людського внутрішньовенного імуноглобуліну та методик імуносорбції та плазмаферезу.

Оскільки набута гемофілія часто виступає наслідком будь-якого іншого захворювання, третім напрямом лікування стає усунення причин порушення системи гемостазу.

Прогноз при набутій гемофілії залежить як від віку пацієнта, так і причини виникнення даного патологічного стану. Летальність серед осіб молодого віку становить 16%, у категорії пацієнтів похилого віку – 44%. Хворі, які своєчасно та в повному обсязі отримали адекватну гемостатичну терапію та пройшли повний курс елімінації інгібітору, входять до тривалої ремісії. Ці пацієнти перебувають на диспансерному обліку у лікаря-гематолога, проходять дослідження системи гемостазу щомісяця.

Для профілактики кровотеч слід відмовитися від прийому кроворозріджувальних препаратів. Також слід уникати внутрішньовенних і внутрішньом’язових ін’єкцій, віддаючи перевагу таблетованим формам. Не рекомендується займатися травмонебезпечними видами спорту. При своєчасному зверненні за медичною допомогою дана патологія вважається керованою, а особи, які отримали адекватне лікування, можуть не стикатися з проявом захворювання надалі.