Псевдоміксома очеревини

Псевдоміксома очеревини – це дифузний муцинозний канцероматоз, який виникає під час метастазування різних типів інтраабдомінальних пухлин. Найчастіше патологія асоційована зі злоякісними новоутвореннями апендикса та розвивається на термінальній стадії онкопатології. Хвороба проявляється асцитом, різноманітними болями у животі, синдромом інтоксикації. Для діагностики псевдоміксоми призначають УЗД, КТ та МРТ органів черевної порожнини, діагностичну лапароскопію, гістологічне дослідження. Лікування передбачає комбінацію циторедуктивних операцій із гіпертермічною регіонарною хіміотерапією.

У практичній онкології псевдоміксома очеревини (ПМБ) розглядається як один із варіантів паранеопластичного процесу. Пухлина виникає вдруге і має різний ступінь злоякісності, що відповідає такій у первинному злоякісному осередку. Захворювання зустрічається рідко, статистично достовірні дані щодо його поширеності відсутні. Перший опис хвороби було зроблено австрійським патологоанатомом К. Рокитанським у 1842 році у пацієнта з доброякісною слизовою оболонкою апендикса.

Псевдоміксома розвивається за типом канцероматозу – дисемінованого метастазування пухлини, яке поширюється на різні відділи очеревини. Основною причиною її розвитку називають муцин-продукуючі злоякісні новоутворення червоподібного відростка (апендикса). Цей варіант псевдоміксоми очеревини багато авторів називають «класичним».

На думку ряду дослідників, формування муцинозного канцероматозу може бути наслідком будь-яких пухлин інтраабдомінальної локалізації. Серед етіологічних факторів виділяють рак шлунка та кишечника, підшлункової залози, яєчників у жінок. Зрідка причиною новоутворення виступають злоякісні пухлини сечоводів, жовчного міхура та проток.

Найбільшу значущість у механізмі розвитку канцероматозу відіграє імплантаційна теорія. Відповідно до неї, окремі муцин-продукуючі клітини первинної пухлини відриваються від основного вогнища, поширюються по серозній оболонці та внутрішньочеревній рідині. Пусковим фактором такого стану є мутація злоякісних клітин та втрата ними факторів міжклітинної адгезії, які забезпечують цілісність пухлинного вогнища.

Процес слизоутворення в псевдоміксомі пов’язують із мутаціями 12-го кодону гена KRAS. Генетичні аномалії впливають лише на інтенсивність продукції муцину та не мають значення для прогнозу виживання пацієнтів. Однак прогностичну цінність мають дослідження слизового компонента ПМБ: збільшена експресія протеїну PINCH асоціюється з високою злоякісністю та поганим прогнозом для тривалості життя.

Питання систематизації псевдоміксоми поки що недостатньо вивчені. Раніше в клінічній онкології використовували класифікацію Ronnett (1995), у якій пухлини поділялися на 3 варіанти: дисемінований перитонеальний аденомуциноз (DPAM), перитонеальний муцинозний канцероматоз (PMCA), проміжна група новоутворень (IG). На сьогодні у лікарській практиці частіше застосовують такі класифікації:

• Індекс перитонеального канцероматозу. Показник визначається під час ревізії черевної порожнини та оцінки розмірів пухлинних відсівів у 13 областях очеревини. Для кожної із зон визначають максимальний розмір псевдоміксоми (від 0 до 3), після чого підсумовують цифри та отримують індекс канцероматозу.
• Класифікація Gilly. Вона передбачає розподіл псевдоміксом очеревини на 4 категорії, згідно з розмірами найбільшого з виявлених вогнищ та їх локалізації щодо зон черевної порожнини.

Захворювання має неспецифічну клінічну картину, яка здебільшого визначається ознаками первинного пухлинного вогнища. Пацієнтів можуть турбувати болі у правій здухвинній ділянці (при апендикулярному новоутворенні) або у всіх відділах живота. Спостерігається інтоксикаційний синдром, представлений нудотою, блюванням, слабкістю та відсутністю апетиту. Великі відсіви та збільшені лімфовузли можуть пальпуватися через черевну стінку.

Одним із ключових проявів псевдоміксоми очеревини є асцит – скупчення вільної рідини в черевній порожнині. Він проявляється збільшенням кола живота, причому у положенні стоячи живіт відвисає, у положенні лежачи стає розпластаним. Пацієнти відчувають незручності при ходьбі, збільшення ваги, неможливість застебнути штани чи ремінь. На шкірі живота добре контуруються поверхневі вени.

Псевдоміксома відрізняється несприятливим перебігом. Навіть за адекватної хірургічної чи комбінованої терапії ризик рецидивів становить до 80% протягом наступних 2-х років. Однією з основних проблем онкологічних пацієнтів є механічна кишкова непрохідність, спричинена здавленням петель кишківника ззовні. Як та інші види онкопатології, псевдоміксома стає причиною кахексії, поліорганної недостатності.

Серйозну проблему становлять ускладнення комбінованої онкотерапії, яка потрібна при псевдоміксомі очеревини. Близько 23% пацієнтів стикаються з легеневими ускладненнями: пневмотораксом, гідротораксом, плевритом. Можливе нагноєння післяопераційної рани, неспроможність швів на шкірі та кишкових анастомозах. Агресивні хіміопрепарати стають причиною нефротоксичності, що без адекватної корекції загрожує нирковою недостатністю.

Обстеження проводиться лікарем-онкологом, який курирує пацієнта з приводу первинної пухлини органів живота, що викликала канцероматоз. У поодиноких випадках псевдоміксома очеревини діагностується первинно при запізнілому зверненні хворого до лікаря зі скаргами на збільшення живота та ознаками онкопатології. Для встановлення діагнозу муцинозного канцероматозу використовуються такі методи обстеження:

• УЗД черевної порожнини. Ультразвукова діагностика проводиться як скринінговий метод виявлення первинного пухлинного росту і відсівів в області очеревини. Дослідження обов’язково включає ехосонографію заочеревинного простору та органів малого тазу.
• КТ черевної порожнини. Комп’ютерна томографія з контрастуванням – інформативний неінвазивний метод діагностики псевдоміксоми очеревини. Методика дає можливість оглянути серозну оболонку черевної порожнини у різних відділах та провести 3D-реконструкцію.
• МРТ черевної порожнини. Магнітно-резонансна томографія визнана методом вибору при діагностиці псевдоміксом невеликого розміру (до 5 мм) та складної анатомічної локалізації. Для підвищення інформативності використовують режими жироподавлення, динамічного контрастування.
• Діагностична лапароскопія. Дослідження спрямоване на візуальне визначення ступеня муцинозного канцероматозу. Дані лапароскопії необхідні для вибору оптимальної тактики лікування та прогнозу виживання для пацієнта.
• Гістологічний аналіз Дослідження тканин псевдоміксоми очеревини переважно проводиться після її хірургічного видалення. При дослідженні визначаються муцин-продукуючі клітини та з’ясовується ступінь їх злоякісності. За показаннями гістологію доповнюють імуногістохімічними та молекулярно-генетичними методами дослідження.

Диференційна діагностика

Враховуючи відсутність патогномонічної симптоматики, постановка діагнозу псевдоміксоми очеревини досить складна. До отримання результатів інструментальної візуалізації необхідно виключити екстрену хірургічну патологію, що проявляється синдромом «гострого живота», та запальні захворювання кишківника. Поглиблена діагностика потребує диференціювання між різними варіантами перитонеального канцероматозу.

Хірургічне лікування

Основу терапії пухлини будь-якої локалізації та розміру складають циторедуктивні операції – видалення максимально можливого обсягу злоякісних клітин. З урахуванням дифузного характеру відсівів псевдоміксоми хірургічна тактика підбирається індивідуально. Найчастіше пацієнтам потрібно кілька послідовних операцій видалення уражених ділянок очеревини, великого і малого сальника, регіонарних лімфатичних вузлів.

Оскільки муцинозний канцероматоз відображає термінальні стадії первинного вогнища малігнізації, пацієнтам можуть виконуватися паліативні операції для ліквідації симптомів. При раку апендикса та інших відділів кишечника, що супроводжуються кишковою непрохідністю, показано видалення ураженої частини ШКТ з виведенням стоми та подальшим накладенням анастомозу. При неоперабельної пухлини застосовуються обхідні анастомози кишкових петель.

Консервативна терапія

Перспективним напрямом лікування псевдоміксоми визнана локо-регіонарна хіміотерапія – гіпертермічна інтраперитонеальна хіміоперфузія. Цитостатики пригнічують зростання і прогресування муцин-продукуючих клітин, що залишилися після операції, підвищуючи шанси на тривалу ремісію. Гіпертермія на температурах 40-45 ° С створює високу концентрацію препаратів в осередку, зменшує системну токсичність, посилює дію ліків.

Незважаючи на вдосконалення методів лікування, псевдоміксома очеревини становить серйозну загрозу життю пацієнтів. Якщо канцероматоз представлений клітинами з низьким ступенем злоякісності, рівень 5-річного виживання становить 75%. При високозлоякісних варіантах пухлини лише 14% хворих живуть довше 5 років після встановлення діагнозу. Профілактика полягає в ранній діагностиці та лікуванні інтраабдомінальних пухлин.