Псевдотуморозний панкреатит

Псевдотуморозний панкреатит – клініко-морфологічна форма хронічного запального процесу у підшлунковій залозі, що характеризується гіпертрофією паренхіми та збільшенням розмірів органу. У клінічній картині переважають ознаки механічної жовтяниці, ендокринної недостатності, характерні диспепсичні явища та больовий синдром. Діагностика ґрунтується на оцінці скарг пацієнта, анамнезу, даних інструментальних досліджень (УЗД та КТ підшлункової залози), а також методах виключення пухлини панкреасу. Лікування засноване на усуненні больового синдрому, нормалізації відтоку панкреатичного соку, компенсації зовнішньо-і внутрішньосекреторної недостатності.

Псевдотуморозний панкреатит не є окремою нозологічною одиницею; це морфологічна форма хронічного панкреатиту, яка характеризується запальним процесом, частковим фіброзом та гіпертрофією паренхіми. Відмітними ознаками даної форми є наявність локального, іноді досить вираженого збільшення розмірах одного з відділів підшлункової залози, а також формування вогнищ підвищеної щільності. Саме тому псевдотуморозний панкреатит важливо диференціювати з онкопатологією органу. Найчастіше уражається головка підшлункової залози, тому в клініці може переважати механічна жовтяниця та підпечінковий варіант портальної гіпертензії.

Точних статистичних даних про епідеміологію псевдотуморозного панкреатиту немає, оскільки прижиттєва біопсія матеріалу залози проводиться вкрай рідко, проте фахівці в галузі гастроентерології відзначають тенденцію до зростання захворюваності. Повноцінних відомостей про поширеність немає і у зв’язку з різними підходами до оцінки патології: багато пацієнтів з псевдотуморозним панкреатитом розцінюються як особи, які мають ЖКБ, хронічну інтоксикацію алкоголем, дуоденальний папіліт та інші захворювання.

Основними факторами, що провокують розвиток псевдотуморозного панкреатиту, є тривале зловживання алкогольними напоями та біліарна патологія (жовчнокам’яна хвороба та інші захворювання печінки та жовчовивідних шляхів) – понад 80% усіх випадків спричинені саме цими причинами. Рідше псевдотуморозний панкреатит стає наслідком прийому певних лікарських засобів, інших соматичних захворювань. Вважається, що псевдотуморозний панкреатит алкогольної етіології розвивається після гострого процесу лише у 10% випадків, водночас епізоди загострення панкреатиту набагато частіше діагностуються на тлі тривалого хронічного запалення. Доведено, що ймовірність хронізації істотно підвищується у пацієнтів, що палять.

Біліарнозалежний псевдотуморозний панкреатит (біліарний панкреатит) приблизно в половині випадків є наслідком жовчнокам’яної хвороби; частіше ця форма патології реєструється у жінок, ризик її розвитку визначається тривалістю основного захворювання та локалізацією конкрементів. До етіологічних факторів панкреатиту біліарного типу також відносяться вроджені аномалії жовчовивідних шляхів, захворювання фатерового сосочка та холедоха. Патогенез панкреатиту в такому разі характеризується постійним закиданням в панкреатичну протоку агресивної жовчі. Важливим механізмом є лімфогенне ураження панкреатичної тканини, переважно головки підшлункової залози, при якому запальний процес з жовчного міхура поширюється по ланцюгу лімфатичних вузлів.

Лікарський псевдотуморозний панкреатит розвивається при тривалому прийомі ацетамінофену, естрогенів та інших препаратів. Також хронічний панкреатит із гіпертрофією паренхіми може мати спадкову етіологію: дана форма характеризується планомірним прогресуванням, наростанням ендокринної та екзокринної недостатності органу, високим ризиком малігнізації.

Клінічна картина характеризується переважанням симптомів здавлення жовчовивідних шляхів збільшеною головкою підшлункової залози, ознаками ендокринної недостатності, а також диспепсичним та больовим синдромами. Часто дана форма захворювання є первинно хронічною і на початкових етапах може протікати безсимптомно. Першим проявом зазвичай стає механічна жовтяниця. Також характерний біль у верхніх відділах живота різної інтенсивності, який може тривалий час бути єдиною скаргою пацієнта. Дещо пізніше приєднується ендокринна (зниження толерантності до вуглеводів з відносно рідкісними випадками кетоацидозу, нефропатії) та екзокринна недостатність (диспепсичний синдром та стеаторея).

Незважаючи на те, що больовий синдром є патогномонічним для панкреатиту, при псевдотуморозній формі він зустрічається лише у 30-40% пацієнтів. Біль частіше локалізується в епігастрії та правому підребер’ї, виникає після рясного прийому їжі, особливо жирної, зберігається протягом двох-трьох годин. Скарги диспепсичного характеру включають нудоту, блювання, а також пов’язані з дефіцитом ферментів та порушенням порожнинного травлення зниження маси тіла та діарею.

Діагностика псевдотуморозного панкреатиту ґрунтується на аналізі клінічної картини та виключенні інших захворювань підшлункової залози та сусідніх органів, які можуть викликати подібну симптоматику, особливо раку головки панкреас. Консультація гастроентеролога дозволяє виявити деякі типові ознаки: оскільки характерною рисою псевдотуморозного панкреатиту є збільшення органу у розмірах, у більшості випадків головку підшлункової залози можна пропальпувати через передню черевну стінку. У деяких пацієнтів виявляється локальна болючість під час промацування підшлункової залози.

У лабораторних аналізах чітких ознак захворювання відсутні: можливе деяке підвищення рівня трипсину, ліпази, амілази крові та сечі в період загострення або під час епізоду болю. Більш ніж у 90% пацієнтів із псевдотуморозним панкреатитом порушується толерантність до глюкози, що визначається при аналізі крові натще та після цукрового навантаження. Усім пацієнтам з підозрою на цю патологію проводиться визначення рівня онкомаркерів (СА 19-9, СА 125, ракового ембріонального антигену), що дозволяє виключити рак підшлункової залози. З цією ж метою визначається рівень панкреатичного поліпептиду, який при запальному процесі знижено, а при злоякісному новоутворенні підвищено.

Високоінформативний метод діагностики псевдотуморозного панкреатиту – УЗД підшлункової залози. Дане дослідження дозволяє визначити ступінь збільшення органу, характерні зміни паренхіми та проток, наявність або відсутність кальцинатів. Для уточнення змін і виключення карциноми, що повільно зростає, проводиться комп’ютерна томографія або МРТ підшлункової залози. З метою візуалізації головної панкреатичної протоки та уточнення характеру змін у ній виконується ЕРХПГ. У ряді випадків для уточнення діагнозу потрібне проведення ангіографії судин підшлункової залози (селективна ціліакографія).

Лікування пацієнтів з верифікованим діагнозом псевдотуморозного панкреатиту під час загострення проводиться у відділенні гастроентерології. Дієтотерапія включає призначення столу №5. Найважливіша роль терапії відводиться етіотропному напрямку – усунення причини, що викликала захворювання (наприклад, холецистектомія при ЖКБ, видалення папіллостенозу та інші заходи).

Основною метою медикаментозного лікування є корекція зовнішньосекреторної та внутрішньосекреторної недостатності підшлункової залози. Призначаються ферментні препарати – панкреатин у комплексі з ліпазою чи солізимом. Недостатня секреція бікарбонатів компенсується застосуванням антацидів, які при поєднанні із препаратами кальцію також знижують стеаторею.

Для зменшення дискінетичних явищ сфінктерного апарату призначаються холінолітики. Больовий синдром усувається прийомом атропіну, спазмолітиків. Хорошим спазмолітичним ефектом щодо сфінктера Одді мають гімекромон, мебеверин. У період загострень базова терапія також включає антибактеріальні препарати. При неефективній медикаментозній терапії набряку залози та гіперсекреції ферментів застосовуються регіонарна променева терапія та місцева гіпотермія.

У лікуванні псевдотуморозного панкреатиту є високоефективними ендоскопічні методи. Показаннями до проведення таких втручань є збільшення головки підшлункової залози зі стисненням холедоха та механічною жовтяницею, а також папіллостеноз, стриктури препапілярного відділу. У таких випадках виконується папіллосфінктеротомія для декомпресії протокової системи.

Прогноз при цій формі захворювання щодо сприятливий: псевдотуморозний панкреатит характеризується нечастими загостреннями, повільним прогресуванням; ендокринна недостатність (панкреатогенний діабет) рідко призводить до нефропатії та ангіопатії. Своєчасне лікування, а також дотримання рекомендацій у період ремісії дозволяє попередити прогресування. Профілактика полягає в обмеженні вживання спиртних напоїв, потенційно небезпечних лікарських засобів, своєчасному лікуванні захворювань, які можуть спричинити псевдотуморозний панкреатит.