Псоріатичний артрит у дітей

Псоріатичний артрит у дітей – це хронічне запальне захворювання суглобів, що виникає у третини пацієнтів із псоріазом. Патологія обумовлена ​​імунологічними порушеннями, надлишковим виробленням ФНП-альфа та різних цитокінів. Основні симптоми: помірні чи сильні артралгії, почервоніння шкіри над суглобом, скутість рухів. Хвороба протікає у вигляді олігоартриту, поліартриту, спондиліту. Діагностика включає рентгенографію суглобів, дослідження синовіальної рідини, клінічний та імунологічний аналізи крові. Для лікування призначають НПЗЗ, глюкокортикостероїди, імунодепресанти та блокатори ФНП.

Поширеність псоріазу у педіатричній практиці становить 0,7%. Приблизно у 1/3 пацієнтів розвивається псоріатичний артрит, який має два піки діагностики: у дітей 4-9 років, у підлітків 15-17 років. У дівчаток патологія зустрічається у 2 рази частіше, ніж у хлопчиків. Псоріатичний артрит у дітей становить 4-9% у структурі ювенільних артритів. Поразка суглобів вважається несприятливою ознакою, що вказує на тяжкий перебіг псоріазу. Своєчасна діагностика та лікування такої патології – актуальна проблема практичної педіатрії та дитячої ревматології.

Артрит виникає внаслідок імунологічних змін в організмі дитини, яка страждає на псоріаз. При цьому точної причини розвитку дерматозу поки не встановлено. Серед можливих етіологічних чинників називають спадковість, аутоімунні порушення, стреси, метаболічні розлади. Тригерами висипань нерідко виступають травми, сонячні опіки, стрептококова інфекція, прийом деяких медикаментів.

Псоріатичний артрит виникає на тлі змін у роботі гуморального та клітинного імунітету, які проявляються зменшенням супресорної функції, зниженням продукції Т-хелперів, надмірним виробленням імуноглобулінів. Вищий ризик розвитку захворювання спостерігається у дітей, у геномі яких присутні певні антигени тканинної сумісності: HLA-B 17, HLA-B 38, DR-4.

Механізм розвитку псоріатичного артриту у дітей схожий на інші ревматичні хвороби. Провідну роль відіграє фактор некрозу пухлин (ФНП), який запускає низку прозапальних реакцій. Він стимулює вироблення простагландину Е2, інтерлейкінів 6 і 8, гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора. ФНП викликає проліферацію фібробластів, стимулює вироблення колагену, активізує остеокласти – клітини, що руйнують кісткову тканину.

При псоріатичному артриті до патологічного процесу залучаються різні компоненти суглоба. У більшості випадків хвороба починається з ексудативного синовіту, який характеризується набряком синовіальної оболонки, проліферацією та гіпертрофією ворсин. Пізніше уражаються периартикулярні м’які тканини, при тривалому існуванні хвороби руйнується суглобовий хрящ. Патологія супроводжується набряком ендотелію, запальною інфільтрацією.

У практичній ревматології хвороба підрозділяється на 3 ступеня тяжкості, які відповідають мінімальній, помірній та високій активності запалення. При визначенні тяжкості враховують суб’єктивні симптоми, об’єктивні ознаки, рівень ШОЕ та лейкоцитів у крові. Важливе значення має класифікація з локалізації поразки (Moll, Wright), за якою виділяють 5 форм псоріатичного артриту:

• Асиметричний олігоартрит. Поразка від 1 до 4 суглобів різної локалізації, що спостерігається у 70% пацієнтів із псоріатичним артритом.
• Артрити дистальних міжфалангових суглобів. Патогномоничне прояв суглобового синдрому при псоріазі, що найчастіше поєднується з артритами інших локалізацій.
• Симетричний ревматоїдноподібний артрит. Запалення п’ястково-фалангових та проксимальних міжфалангових зчленувань на кистях рук.
• Мутилюючий артрит. Тяжке деструктивне ураження суглобових зчленувань, яке проявляється деформацією та спотворенням пальців рук і ніг.
• Псоріатичний спондиліт. Запальний процес у попереково-крижовому відділі хребта, який поширюється висхідним шляхом та поступово вражає весь хребетний стовп.

У 75% пацієнтів запалення суглобів виникає після висипань, у 10-15% випадків ознаки з’являються одночасно, ще у 10-15% випадків патологія опорно-рухового апарату передує шкірним змінам. У 9 із 10 дітей з псоріатичним артритом спостерігається асиметричний олігоартрит або поліартрит. 10% випадків, що залишилися, складають спондиліти та ізольоване запалення міжфалангових суглобів.

Описано два варіанти початку псоріатичного артриту у дітей. При поступовому розвитку захворювання спостерігається слабкість, підвищена стомлюваність, неспецифічні міалгії та артралгії. Гострий варіант патології проявляється сильним больовим синдромом, який зачіпає кілька локалізацій. Найчастіше уражаються коліна, гомілковостопні суглоби, суглобові зчленування пальців руки. Можлива поразка хребта, що викликає біль у спині.

Больовий синдром найбільш виражений вночі та рано вранці, через що у дітей можливі порушення сну. Після пробудження спостерігається скутість рухів, що зменшується протягом дня після активних рухів. Шкіра над запаленими суглобами набуває багряно-синюшного забарвлення. Найчастіше буває тотальне ураження суглобів одного пальця руки (осьовий артрит), через що палець набрякає і набуває сосископодібної форми.

Найчастіше псоріатичний артрит в дітей віком супроводжується типовими висипаннями на шкірі. Понад 80% пацієнтів мають прояви вульгарного (бляшкового) псоріазу: округлі бляшки діаметром понад 1 см, які вкриті сріблястими лусочками. Вони не супроводжуються свербінням та болем, тому основною проблемою для дитини виступає косметичний дефект. Рідше зустрічається краплеподібний, пустульозний, долонно-підошовний псоріаз.

Псоріатичний артрит в дітей віком – непередбачуване захворювання, яке нерідко проявляється важкими деструктивними формами. У 40-60% випадків розвивається ерозивна та деформуюча поразка, яка суттєво обмежує обсяг рухів, викликає контрактури, порушує фізичний розвиток та може стати причиною інвалідизації. За ступенем негативного впливу на якість життя хвороба можна порівняти з ревматоїдним артритом.

Найбільш несприятливий наслідок артриту при псоріазі – формування фіброзних та кісткових анкілозів, у результаті уражений суглоб стає повністю нерухомим. Така ситуація важко переноситься дітьми: порушення рухливості спричиняють депресії та інші психоемоційні розлади, обмежують у виборі професії. Кісткова деструкція загрожує збоченим ремоделюванням кістки та її метаплазією.

Обстеження дитини з ознаками псоріатичного артриту проводиться спільно дитячим ревматологом та дерматологом. Враховуючи високу частоту суглобових патологій при псоріазі, поява будь-яких артралгій – свідчення негайної діагностики стану опорно-рухової системи. Після початкового етапу, який включає збирання скарг та анамнезу, фізикальний огляд, пальпацію уражених суглобів, проводиться розширена діагностична програма:

• Рентгенографія суглоба. При псоріатичному артриті виявляють ерозії на краях суглобових поверхонь, звуження суглобової щілини, остеопороз епіфізів та метафізів. При тривалому перебігу захворювання визначають різноосьові зміщення кісток – так званий анархічний тип деформації, кісткові анкілози, ущільнення періартикулярних тканин.
• КТ суглобів. p align=”justify”> Комп’ютерна томографія призначається для ранньої діагностики захворювання, оскільки вона показує перші ознаки артриту приблизно за 12 місяців до появи змін на рентгенограмах. З урахуванням локалізації болів проводять КТ кисті, хребта, коліна та інших суглобів. Для уточнення стану навколишніх м’яких тканин призначається МРТ.
• Пункція суглобу. Інвазивну діагностику проводять для отримання синовіальної рідини та її лабораторного дослідження. Для артриту при псоріазі характерний високий цитоз (5-10/л), нейтрофілоз, наявність муцинових згустків. Також відзначається збільшення рівня серомукоїду, фібриногену, сіалових кислот та гамма-глобулінів.
• Загальний аналіз крові. У гемограмі визначають лейкоцитоз 15-20 г/л, підвищення ШОЕ в межах 20-40 мм/годину при помірній активності процесу і понад 40 мм/годину при високій активності. Виявляються ознаки гіпохромної анемії легкого ступеня важкості. Щоб оцінити активність запального процесу, також використовують аналіз С-реактивний білок.
• Імунологічні дослідження. Для виключення інших форм артритів проводять аналіз на ревматоїдний фактор, антитіла до двоспіральної ДНК, дослідження антитіл до деяких видів інфекцій. Додатково проводять аналізи на інтерлейкіни 17 та 23. За показаннями виконується розширена імунограма.

У дитячій ревматології використовують Ванкуверські діагностичні критерії. Відповідно до них, ювенільний псоріатичний артрит визначають при ураженні суглобів у пацієнта молодше 16 років при тривалості хвороби понад 6 тижнів. Суглобовий синдром повинен супроводжуватися псоріатичною висипкою, а у разі її відсутності 3-ма з 4-х малих критеріїв: дактиліт, ураження нігтів на кшталт «наперстка», псоріазоподібні висипання, псоріаз у родичів 1-ї чи 2-ї лінії спорідненості.

Диференційна діагностика

При постановці діагнозу псоріатичного артриту у дітей необхідно виключити інші види ураження суглобів: псоріатичну остеоартропатію, ювенільний ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондиліт та первинно деформуючий остеоартроз. Диференціальна діагностика також проводиться з реактивними артритами після кишкових та сечостатевих інфекцій, гнійними артритами, що виникають при попаданні бактерій у суглобову порожнину.

Консервативна терапія

Захворювання потребує комплексної терапії, яка спрямована на шкірні та суглобові прояви. Усім пацієнтам із висипаннями призначають зовнішні засоби, ультрафіолетове опромінення, ПУВА-терапію та інші способи лікування дерматологічних симптомів псоріазу. Для контролю суглобової патології у дітей застосовують кілька груп препаратів:

• НПЗЗ – Ліки впливають на ознаки запалення, мають хорошу переносимість, дозволені до застосування в різному віці при дотриманні дозувань.
• Глюкокортикостероїди – потужні протизапальні засоби, які використовують у форматі внутрішньосуглобових ін’єкцій та пульс-терапії для швидкого усунення симптоматики.
• Базисні протизапальні препарати – медикаменти призначаються для тривалої терапії та профілактики повторних загострень. У дітей застосовують сульфосалазин, метотрексат, циклоспорин, лефлуномід.

Експериментальна терапія

Перспективним напрямом терапії псоріатичного артриту в дітей віком визнані біологічні агенти – блокатори ФНП-альфа. Їх рекомендують за відсутності ефекту від прийому двох базисних ліків, високої активності захворювання, гострого дактилиту та спондилоартриту. Ліки мають вікові обмеження: деякі препарати можна застосовувати лише з 12 років, інші – при вазі понад 40 кг. Однак є медикаменти, які дозволені з 2-річного віку.

Псоріатичний артрит у дітей має поліморфний перебіг – від легких форм без руйнування суглоба до важких варіантів, що призводять до незворотних деформацій кінцівки. Прогноз визначається клінічними особливостями хвороби у конкретного пацієнта, своєчасністю діагностики та відповіддю на лікування. Попередити або повністю усунути захворювання неможливо, проте правильно підібрана терапія допомагає досягти стійкої ремісії.