Псоріаз у дітей

Псоріаз у дітей – це хронічне запальне захворювання шкіри, що має мультифакторіальну природу, що характеризується порушенням процесів кератинізації в епідермісі. Патологія проявляється рожево-червоними бляшками, папулами, покритими сріблясто-білими лусочками. Рідше спостерігаються пустульозні висипання, псоріатичне ураження нігтів, суглобів. Для діагностики достатньо клінічної оцінки симптомів, рідше проводять біопсію висипань, імунологічне та біохімічне дослідження крові. Лікування псоріазу включає місцеві препарати (топічні стероїди, аналоги вітаміну D, ретиноїди) та системну імуносупресивну терапію.

Псоріаз становить від 8% до 15% від усіх випадків хронічних захворювань шкіри у дитячій дерматології. Частота народження дерматозу зростає від 0,2% у немовлят до 1,2% серед підлітків. Дівчатка хворіють у 2 рази частіше за хлопчиків. Приблизно 25% випадків псоріазу починається до 16-річного віку, що зумовлює високу значущість хвороби у педіатрії. Підвищений інтерес лікарів до псоріазу викликаний зростанням захворюваності, почастішанням важких форм, негативним впливом шкірних елементів на психоемоційний стан дитини.

Псоріаз відносять до мультифакторіальних захворювань — його розвиток впливає кілька чинників, але точна етіологія поки що встановлено. Більшість випадків хвороби у дітей пов’язано зі спадковими причинами та наявністю в генотипі специфічних HLA-антигенів. Псоріаз має полігенний тип успадкування. Прояву дерматозу у пацієнтів із схильністю до патології сприяє низка факторів ризику:

• Інфекції. Зараження гемолітичним стрептококом та вплив його токсинів на імунну систему є основною провокуючою ланкою патогенезу у дитячому віці. Найчастіше псоріатичні ураження виникають через кілька тижнів після стрептококового тонзиліту.
• Психоемоційні порушення. Доведеними факторами ризику є стреси та тривала розумова напруга, що особливо характерно для учнів середньої та старшої школи. Викликати загострення хвороби можуть як короткочасні сильні потрясіння, і тривалі стресові ситуації, наприклад, при нездорової психологічної обстановці у ній, постійному буллінгу.
• Медикаменти. Провокувати дерматоз може тривале лікування нестероїдними протизапальними засобами, антибіотиками із групи тетрациклінів, препаратами літію та золота. Вкрай рідко псоріатичні зміни зустрічаються на тлі прийому стероїдних ліків, що змінюють імунну реактивність та перебіг запальних процесів.
• Травми шкіри. У схильних дітей поверхневі ушкодження шкірних покривів викликають ізоморфну ​​реакцію – поява типових псоріатичних бляшок у місці травми. Такий симптом називають феноменом Кебнера.
• Дисфункція імунної системи. Клініцисти довели коморбідність псоріазу з хворобою Крона та іншими аутоімунними захворюваннями. Підвищений ризик дерматозу у таких дітей пов’язаний із загальними механізмами розвитку патологій, тяжкими системними порушеннями імунної відповіді організму.

У механізмі розвитку псоріазу велику роль відіграють системні імунні розлади. В організмі дитини порушується співвідношення В- та Т-лімфоцитів, змінюється їх здатність до контактної сенсибілізації та адекватного реагування на подразники. Зазначається підвищення показників імуноглобулінів A, G, E при зниженні рівня IgM. У крові накопичуються антитіла до клітин рогового та зернистого шарів епідермісу, у сфері псоріатичних елементів відкладаються імунні комплекси.

Існує інша гіпотеза патогенезу, яка основою розвитку захворювання ставить первинні патології шкіри без участі імунологічних реакцій. Її прихильники пояснюють утворення бляшок порушеними процесами дозрівання та диференціювання клітин епідермісу, їх надмірною проліферацією, патологічними механізмами кератинізації. Агресія Т-лімфоцитів у разі представляється як вторинна реакція ураження шкіри.

Діти, зазвичай, зустрічаються типові форми захворювання: краплевидна (44%), аногенитальная (13%), бляшечная (5%). Серед атипових форм дерматозу переважає пустульозна (10-15%). До рідкісних випадків у педіатричній практиці відносять псоріатичний артрит, питома вага якого не перевищує 1%. Щоб оцінити динаміку та призначити адекватне лікування, у практичній дерматології використовують класифікацію псоріазу на 3 стадії:

• Прогресуюча. На цьому етапі активно утворюються нові бляшки, розширюються межі старих елементів, формується помітний запальний віночок навколо вогнищ, що лущиться. При обстеженні є класична псоріатична тріада.
• Стаціонарна. Нові псоріатичні бляшки не з’являються, довкола старих вогнищ зникає гіперемований запальний віночок. Про середню активність процесу свідчить відсутність феномена Кебнера.
• Регресуюча. Патологічні шкірні елементи сплощуються і бліднуть, лущення зменшується чи припиняється. Характерна ознака — утворення депігментованого віночка Воронова навколо бляшок, що гояться.

Каплевидна форма псоріазу проявляється невеликими (до 1 см) плоскими плямами та папулами, що піднімаються над поверхнею шкіри. Клінічно вони нагадують вірусну екзантему, що ускладнює постановку діагнозу та лікування на ранньому етапі. Висипання сверблять, тому дитина розчісує шкіру навіть до крові. Сверблячка і дискомфорт – типові ознаки псоріазу у дітей, оскільки у дорослих поява бляшок рідко супроводжується суб’єктивними симптомами.

У грудному та ранньому віці у дітей часто відзначається ураження аногенітальної області, яке виглядає як велика червона пляма в зоні промежини та міжягідної складки. Постійне роздратування калом і сечею сприяє мокнути, свербіння та хворобливості. Дитина стає неспокійною, постійно пхикає, погано спить. Поступово на тулубі та кінцівках з’являються невеликі округлі плями.

Для вульгарного (бляшкового) псоріазу характерне формування класичних елементів: обмежені бляшки та папули рожевого кольору, які вкриті лусочками. Типові локалізації дерматозу у дітей включають обличчя та волосисту частину голови, низ живота та промежину, великі складки шкіри та пахвові западини. Патогномонічна ознака псоріазу у маленьких дітей — «географічна мова» із чергуванням ділянок яскраво-червоного та блідо-рожевого кольору.

При пустульозному псоріазі на почервонілій шкірі помітні окремі гнійнички з каламутним вмістом. Пустули розташовані по периметру псоріатичної бляшки (кільцеподібна форма) або покривають всю поверхню тіла (генералізований варіант). У підлітків буває долонно-підошовна локалізація глибоких пустул, що чергуються з осередками інтенсивного лущення.

Якщо вчасно не розпочати лікування хвороби, є ймовірність виникнення псоріатичної еритродермії – тотального запалення та лущення шкіри, що супроводжується відшаруванням епідермісу. При цьому дитина відчуває сильний біль і болісний свербіж. Ускладнення загрожує бактеріальною інфекцією та сепсисом, особливо у дітей раннього віку з недостатньо активною імунною системою. Друге за частотою негативний наслідок – артропатії, що виявляються у 1% хворих.

Серйозна проблема – психологічний дискомфорт і сором, викликані наявністю бляшок, особливо при їх локалізації на обличчі та відкритих ділянках тіла. Діти найважче переживають дефекти на шкірі, що призводить до труднощів у соціальній адаптації, замкнутості, відсутності друзів. У майбутньому є високий ризик розвитку депресій та соціофобії — близько 71% пацієнтів повідомляють, що псоріатичні прояви значно погіршують якість життя.

Для виявлення типових форм псоріазу достатньо клінічного обстеження дитини. Лікар оглядає все тіло, включаючи інтимну ділянку та шкіру волосистої частини голови. При огляді дитячий дерматолог виявляє бляшки, що лущиться, або плями, при пошкрібанні елементів визначають псоріатичну тріаду (стеаринову пляму, термінальну плівку і «криваву росу»). При утрудненнях у діагностиці, щоб обрати правильне лікування, застосовують додаткові дослідження:

• Біопсія шкіри. Під час вивчення зразків під мікроскопом видно виражений акантоз епідермісу, порушення процесів зроговіння, зміни гістологічної структури дерми. У стадії прогресування спостерігаються скупчення лейкоцитів (мікроабсцеси Мунро), інфільтрати з гістіоцитів та лімфоцитів.
• Аналіз крові. У показниках гемограми виявляють підвищення ШОЕ та незначний лейкоцитоз, що типово для загострення псоріазу. Під час біохімічного дослідження відзначається зростання острофазових показників, іноді збільшується рівень ревматоїдного фактора.
• Імунограма. Дослідження проводиться з метою оцінки імунного статусу організму, виключення супутніх патологій. Лікарі дивляться на кількість та співвідношення різних класів імуноглобулінів, вивчають показники Т-лімфоцитів та В-лімфоцитів.
• Консультації спеціалістів. При псоріатичному ураженні суглобів потрібний огляд дитячого ревматолога, УЗ-діагностика опорно-рухового апарату. За наявності показань до обстеження залучаються алерголог-імунолог, ендокринолог.

Консервативна терапія

Лікування неускладнених варіантів псоріазу у дітей, коли на шкірі є невелика кількість бляшок, обмежується місцевими препаратами. Симптоматична терапія ефективна у 80% пацієнтів. Найчастіше призначаються мазі та креми з топічними кортикостероїдами, які купірують запальний процес, зменшують гіперемію та лущення, сприяють загоєнню елементів. Місцеві гормональні засоби не всмоктуються і не становлять небезпеки для дітей.

Для усунення симптомів використовують аналоги вітаміну Д, активований перитіон цинку, ретиноїди. Лікування псоріатичного процесу може включати мазі з кератолітиками та ранозагоювальними компонентами, щоб прискорити регрес вогнищ та очистити шкіру від неестетичних елементів висипу. Дерматолог підбирає гіпоалергенні засоби для щоденного догляду за шкірою дитини, які не провокуватимуть загострення.

Базова системна терапія проводиться у виняткових випадках, коли лікування місцевими засобами не дозволяє достатньо контролювати захворювання. Дітям підбирають індивідуальний курс імуносупресорів (системні кортикостероїди, цитостатики). Для зменшення шкірних псоріатичних проявів у хворих старше 5 років застосовується фізіотерапія – вузькоспектральне УФЛ та спрямована фототерапія.

Експериментальне лікування

В останні роки активно розробляються методи імунобіологічної терапії, які були б безпечні для дитини та давали результат, який можна порівняти з системними імуносупресорами. У практиці дерматології обмежено застосовують лікування біологічними препаратами, створеними генно-інженерним методом. Це моноклональні антитіла, які цілеспрямовано пригнічують імунне запалення та знижують частоту рецидивів.

Псоріаз відноситься до хронічних дерматозів, але у ряду дітей у процесі росту та статевого дозрівання настає самостійне лікування та довічна ремісія. В інших випадках базове лікування дозволяє контролювати симптоми та попереджувати рецидиви, що покращує якість життя хворих. Первинна профілактика псоріазу не розроблена через відсутність чітких етіологічних чинників хвороби.