Психогенна ятрогенія

Психогенна ятрогенія – це психічний розлад, що виник у результаті негативного впливу на пацієнта висловлювань, емоцій та/або поведінки лікаря чи іншого медичного персоналу. Виявляється страхом обстежень та лікування, депресією через озвучений прогноз захворювання, тривожністю внаслідок недомовленості інформації про стан здоров’я. Ятрогенний розлад може виникнути при вірних та помилкових діях лікаря. Діагностика виконується методом клінічної розмови за допомогою опитувальників. Лікування ґрунтується на психотерапії, доповнюється психофармакологічною корекцією.

Термін «ятрогенія» походить від грецьких слів «iatros» – лікар, «genes» – що виробляє. Він був у медичну лексику неврологом О. Бумке. Спочатку всі ятрогенії розглядалися в контексті психогенних розладів, тобто негативних змін психіки внаслідок слів чи дій лікаря. Пізніше поняття стало ширшим, поєднавши у собі всі наслідки лікарського втручання (психічні, фізичні). Тоді виникла потреба класифікації та виділення окремого виду – психогенної ятрогенії. Її поширеність серед пацієнтів різних профілів становить 16%.

Психогенна ятрогенія розвивається як наслідок взаємодії з лікарем. Травмуючі події можуть виникати на початку розмови і зберігати потенційний ризик появи протягом усього процесу діагностики та лікування, також деякий час після завершення терапії в рамках ускладнень. Основні причини психогенних ятрогенів:

1. Висока частота лікарських втручань. Кількість звернень до медичних закладів зростає. Це з розвитком профілактичної медицини, зростанням популярності скринінгових обстежень, підвищенням поінформованості пацієнтів щодо захворювань. Така тенденція неминуче призводить до зростання негативних наслідків взаємодії із лікарями.
2. Нестача лікарської компетентності. Низький рівень переддипломної та післядипломної підготовки з питань ятрогенності взаємодії призводить до того, що медичні фахівці більшою мірою орієнтуються на патологію, а не на особистість та емоції хворого. Внаслідок цього виникають негативні наслідки спілкування.
3. Риси характер пацієнта. У людей з невпевненістю, іпохондричністю, схильністю до тривожних побоювань зростає можливість розвитку неадекватної реакції на будь-яку лікарську інформацію. Такі пацієнти схильні до психогенних ятрогеній навіть при тактовному відношенні медичного персоналу та правильному виконанні всіх процедур.

Основний етіологічний фактор психогенної ятрогенії – психотравма або сильний стресовий вплив. Під його впливом відбувається перенапруга процесів збудження та гальмування. Виникають негативні емоції, порушується аферентний синтез – процес зіставлення, аналізу та об’єднання сигналів збудження, які стають основою першого етапу поведінки. Відбувається спотворення оцінки результату действия. Зрештою формується неправильна оцінка ситуації загалом і неправильне поведінка, що підтримує напругу.

Тривале порушення вищої нервової діяльності призводить до зриву, який є нейрофізіологічною основою патогенезу психогенної ятрогенії. Також відбувається порушення обміну катехоламінів. Переважна більшість тривожно-фобічних переживань підвищує рівень адреналіну. При соматоформних та істеричних розладах зростає концентрація норадреналіну. Розвивається стан виснаження гіпофізарно-наднирникової та симпатоадреналової систем.

Клінічні прояви різноманітні. Симптоми можна поділити на психічні та фізичні, загальні та приватні. До змін психіки відносяться: підвищена тривожність, розлади сну, занепокоєння, недовірливість, страхи. Характерна швидка стомлюваність, зниження емоційного контролю (запальність, плаксивість). Увага фокусується на ситуації взаємодії з лікарем: на його словах, вчинках, наданій документації. Нерідко формуються нав’язливі думки: пережите знову і знову прокручується у голові, повертаючи до неприємних переживань.

Кожен із випадків має специфічні клінічні прояви. Найбільш поширені психогенні ятрогенії тривожно-фобічного типу. Вони виявляються страхом відвідування лікаря, хворобливих процедур. Приклад – дентофобія, коли пацієнти бояться ходити до стоматологу. Інший вид страху пов’язаний із невідомістю захворювання, з невизначеним прогнозом, з ризиком івалідизації чи смерті. Негативно можуть вплинути як слова лікаря, і замовчування інформації. Найчастіше хворі бояться онкологічних та серцево-судинних патологій.

Фобічна тривога призводить до депресії, пригніченості, втрати інтересу всім сфер життя. Формуються обсесивно-компульсивні розлади. Нав’язливі думки пов’язані із захворюванням, ситуацією лікування, передбачуваним результатом хвороби. Розвиваються нав’язливі дії – ритуали, повторювані вчинки, які на думку хворих можуть запобігти патології або уповільнити її. Приклади: часте миття рук, дотримання дієти, розтирання кінцівок та інші. Незабаром такі дії стають неконтрольованими, навіть якщо хворий розуміє їхню марність.

У деяких пацієнтів психогенні ятрогенії виявляються у вигляді соматоформних розладів. Конверсійна симптоматика є механізмом захисту від небажаних подій. Наприклад, перед походом до клініки раптово виникають болі в животі та розлад травлення. Або до симптомів передбачуваного діагнозу, якого боїться хворий, додаються нові ознаки, «змазуючи» клінічну картину. В результаті фахівці починають сумніватися у правильності діагнозу, а у хворого з’являється надія, що страшної хвороби немає.

Психогенні ятрогенії можуть протікати досить важко, особливо у людей з підвищеною недовірливістю, схильністю до невротичних розладів. Відомі випадки, коли невтішний прогноз лікаря ставав причиною суїцидальних вчинків пацієнта. У особистостей, що навіюють, необережні слова фахівця про ймовірну смерть стають «пророчими», після звершення озвученої події людина вмирає («ще один інсульт ви можете не пережити», «з чергового запою ви не видереться»).

Виявлення психогенних ятрогенів проводиться психологом, психотерапевтом, лікарем-психіатром. Основний діагностичний інструмент – клінічна розмова. При спілкуванні з пацієнтом визначаються ознаки ятрогенного розладу: зв’язок із лікарським впливом, негативні переживання, симптоми невротичного спектру. Пред’являються скарги на тривогу та страх щодо здоров’я, через необхідність взаємодії з медичним персоналом, через невизначеність майбутнього. В анамнезі найчастіше є епізоди неприємного, іноді конфліктного спілкування з лікарями.

Опитування та психодіагностичні методики дозволяють визначити провідний симптомокомплекс: тривожний, тривожно-фобічний, депресивний, соматоформний. Набір тестів для дослідження підбирається фахівцем індивідуально, виходячи з провідних скарг хворого. За високого рівня тривожності використовується шкала Спілберга-Ханіна, тест Айзенка, опитувальник Тейлора. При скаргах на пригнічений настрій апатію застосовується шкала Бека, тест HADS та інші.

Професійна терапія включає два основні напрямки: психологічну підтримку та медикаментозну корекцію. Лікарські препарати призначаються при виражених афективних симптомах, таких як тривога, депресія, фобії, панічні атаки. Вони дозволяють усунути найбільш важкі прояви психічного розладу та підвищити ефективність психотерапевтичної роботи. У міру активації особистих ресурсів для боротьби зі стресом медикаментозне лікування антидепресантами, анксіолітиками, седативними препаратами завершується. В якості психотерапії використовуються різні методи та підходи:

1. Когнітивно-поведінковий. Дає найшвидший результат, відноситься до короткострокових видів психотерапії. Заснований на аналізі та зміні неконтрольованих негативних думок, емоцій. Передбачає корекцію поведінки, освоєння її адаптивних форм.
2. Раціональний. Включає методи екзистенційної, гуманістичної терапії. Передбачає обговорення проблеми, розгляд її із різних позицій. У ході роботи фахівець активізує особистісні резерви пацієнта для перетворення сприйняття ситуації та поведінки у ній.
3. Груповий. Колективні терапевтичні зустрічі дозволяють поділитися досвідом подолання неприємних стресових ситуацій, пов’язаних з лікуванням. Думка інших людей допомагає краще оцінити обґрунтованість чи необґрунтованість власних переживань, знайти шляхи адаптації до хвороби, необхідності лікарського спостереження, лікувальних процедур.

За своєчасної психотерапевтичної підтримки психогенні ятрогенії успішно коригуються. Пацієнти адаптуються до лікування, діагностичних процедур, ризиків, пов’язаних із хворобою. Як профілактика необхідно навчання медичних працівників принципам деонтології та етики, вивчення того, як слова, інтонації, жести можуть вплинути на хворого. Слід звертати увагу на грамотність, коректність документації, яка видається пацієнтам на руки.