Психогенні неепілептичні напади

Психогенні неепілептичні напади – це раптові порушення свідомості та поведінки, що клінічно схожі з епілептичними епізодами, але не мають органічної причини. Розвиваються за принципом конверсійних розладів, пов’язані з психотравмуючими подіями. Виявляються судомами, втратою нормального тонусу м’язів, затьмаренням свідомості. Діагностика включає збирання анамнезу, клінічне опитування, ЕЕГ з активацією, ЕЕГ-моніторинг. Для лікування використовується психоаналіз, когнітивно-поведінкова та сімейна психотерапія.

Психогенні неепілептичні напади (ПНЕП) називають також функціональними, конверсійними та дисоціативними нападами (конвульсіями). Через клінічну схожість з епілепсією, вони діагностуються лише через 5-7 років після початку. На ПНЕП припадає до 90% помилкових діагнозів епілептологічних центрах. Поширеність захворювання становить від 2 до 33 випадків на 100 тис. Чоловік. 70% пацієнтів – жінки. У 10% випадків пацієнти мають справжні епілептичні та психогенні напади, що чергуються.

Психогенні неепілептичні напади є невротичними за походженням. В їх основі завжди лежить будь-яка ситуація, яка травмує психіку. Часто вона виявляється витісненою зі свідомості чи знеціненою. Сприяючим фактором стають особистості батьків та особливості виховання: конверсійна симптоматика частіше розвивається у людей, чиї матері (батьки) мали істеричні риси характеру та підвищений рівень тривоги. Безпосередньо психотравмуючої ситуацією, що провокує ПНЕП, може стати:

• Насильство. Встановлено, що 67-77% пацієнтів пережили фізичне чи сексуальне насильство. Функціональні напади розвиваються у дітей та підлітків, схильних до жорстокого поводження з боку батьків, опікунів, однолітків. У жінок причиною часто стає пережите сексуальне насильство.
• Тяжкі хвороби. Психологічна травма, пов’язана з поганим здоров’ям, найбільш поширена серед пацієнтів середнього та похилого віку. Нерідко хвороби сприяють зниженню соціальної активності. У результаті посилюється підсвідоме бажання привертати себе увагу, що призводить до нападів.
• Втрата статусу. У чоловіків поширеною причиною є ситуації, що позбавляють звичного соціального та фінансового стану: звільнення з роботи, банкрутство бізнесу, переїзд. Конверсійні розлади виникають як варіант переживання тяжкої події.

Психогенні неепілептичні напади є соматичним проявом психічного порушення. Вони відносяться до конверсійних розладів. Згідно з психоаналітичною теорією, травмуючі переживання (кривда, страх, агресія) витісняються зі свідомості в область підсвідомого, де вони трансформуються у фізичні симптоми. В результаті минулі важкі події стають менш руйнівними для психіки. Це первинна вигода дисоціативного розладу.

Психогенні напади виникають раптово, але достовірно частіше у присутності інших людей, ніж у період усамітнення. Вторинна вигода полягає в тому, що людина отримує увагу та соціальні переваги внаслідок своєї хвороби. Йому вдається уникнути деяких обов’язків, зробити важкі життєві ситуації легшими та комфортнішими. Він отримує допомогу та увагу оточуючих, можливість маніпулювати ними. Наприклад, щоб не спровокувати черговий напад, хворого звільняють від роботи вдома, бережуть від зайвих переживань, поступаються сидячим місцем. Вторинна вигода не усвідомлюється хворими.

Психогенні неепілептичні напади клінічно повторюють припадки епілепсії. Симптоми іноді схожі з генералізованими судомами, при яких хворий падає, його тіло судомно посмикується, очі прикриваються. Інший можливий прояв аналогічно малим нападам, коли хворий завмирає, спрямовує погляд у простір, відповідає на запитання і реагує зовнішні подразники. У цей час відбувається звуження свідомості та уваги.

Специфічні напади можуть виявлятися у трьох варіантах. Перший – непритомність. Пацієнти відчувають різку слабкість, падають на підлогу, лежать із заплющеними очима. Судом немає. Потім вони приходять до тями, стан нормалізується. Другий варіант – спалах гніву. Хворі кричать, гарчать, плачуть, падають. У нападі можуть вдарити або вкусити оточуючих. Третій варіант – напади реактивного типу. Тіло деревіє, людина падає. Виникає затримка дихання, стогін. Тіло вигинається в дугу, з’являються поштовхоподібні посмикування тазу.

Психогенні неепілептичні напади менш травматичні, ніж справжні напади у хворих на епілепсію. Але неправильне лікування призводить до тяжчого перебігу супутніх психічних захворювань, таких як депресія, тривожний розлад, ПТСР. Крім того, можуть розвинутись додаткові конверсійні симптоми, наприклад, непритомність, раптові паралічі або стан задухи. В результаті клінічна картина стає ще більш мозаїчною, складною для встановлення діагнозу.

За статистикою більшість випадків психогенних неепілептичних нападів діагностуються пізно. Тривалий час пацієнт приймає антиконвульсанти, але його самопочуття не покращується. Висувається припущення про резистентну до протисудомної терапії форму епілепсії, але підвищення дози також не призводить до позитивного результату. Цей факт часто стає підставою для ймовірного діагнозу ПНЕП. Діагностика проводиться лікарями-психіатрами та неврологами, складається з кількох етапів:

• Збір анамнезу. Опитування, аналіз медичних документів необхідні уточнення симптомів, з’ясування частоти, тривалості і характеру нападів, ситуацій, у яких виникають. Цінним діагностичним матеріалом є відеозаписи нападів, тому що родичі пацієнта часто упускають важливі деталі. Враховується характер рухів: при ПНЕП вони варіабельні, різноманітні, очі частіше закриті, відсутня типова для епілепсії послідовність фаз, є зовнішні тригери (інші люди). Характерна тривалість нападу – понад 2-10 хвилин (довше, ніж при епілепсії).
• ЕЕГ. Звичайна процедура, що проводиться в амбулаторних умовах, не має діагностичної цінності, оскільки має низьку чутливість: аномальна активність виявляється іноді у пацієнтів без епілепсії. Однак, якщо в період припадків, що почастішали, багаторазові процедури не виявляють відхилень, ймовірні ПНЕП. Також інформативним може бути проведення ЕЕГ з провокацією (звук, світло, гіпервентиляція легень). “Золотий стандарт” діагностики – відеомоніторинг ЕЕГ. Дослідження є трудомістким, але може оцінити активність мозку під час нападу, що дозволить повністю виключити органічну основу патології.
• Інші дослідження. МРТ головного мозку виявляє структурні зміни, характерні епілепсії. Однак вони визначаються приблизно у 10% пацієнтів із ПНЕП. Лабораторна діагностика дозволяє виключити порушення обміну речовин та токсичні впливи – фактори, що провокують судоми. Але вони не виключають епілепсію як їхню причину. Ці дослідження є додатковими.

Терапія ПНЕП починається з консультації пацієнта, що висвітлює причини та патогенез захворювання. Лікування проводиться методами психотерапії, але, перш ніж підібрати найбільш ефективні техніки, фахівець проводить аналіз потенційних тригерів – подій, ситуацій, емоцій, які провокують напад. Досліджуються пов’язані із нею супутні розлади психіки (наприклад, фобії). Можливі психотерапевтичні підходи під час роботи з ПНЕП:

• психоаналіз. Дослідження асоціацій, вільне оповідання з питань, що наводять, аналіз страхів і фантазій дозволяють виявити підсвідомі переживання. У результаті пацієнт усвідомлює, яка травмуюча ситуація спричинила хворобу. Промовляння важких подій минулого має терапевтичний ефект, допомагає позбутися напруження, зменшити симптоми.
• Когнітивно-поведінкова терапія. Техніки КПТ можуть застосовуватися до усвідомлення травми та після. Їхня мета – змінити автоматичні думки, емоції та поведінку, в рамках яких реалізуються напади. Пацієнт навчається заздалегідь визначати, що він мимоволі думає та відчуває до прояву симптому та після нього. Поступово він опановує навички зміни деструктивної поведінки.
• Сімейна терапія. Важливо, щоб члени сім’ї розуміли психогенну природу симптомів, їхню мимовільність. Найчастіше родичі несвідомо «підтримують» прояви ПНЕП, наприклад, приділяючи більше уваги та турботи хворому після чергового нападу. Іноді хтось із близьких людей є учасником психічної травми (наприклад, батько, який бив дитину), тоді потрібна глибша робота з психотерапевтом.

Успішність лікування багато в чому залежить від здатності пацієнта прийняти діагноз, тривалий час відвідувати психотерапевта, справлятися з тяжкими переживаннями. Протягом перших трьох років одужує близько 30% хворих. Ще 20% домагаються вкрай рідкісних проявів, що практично не заважають нормальному життю. Прогноз менш сприятливий при супутніх психічних розладах, за тривалого періоду хвороби до встановлення правильного діагнозу, при дисфункціональних стосунках у ній. Профілактика зводиться до попередження психічних травм у дитинстві, підвищення стресостійкості у дорослих.