Пухлини бронхів

Пухлини бронхів – Різні в морфологічному відношенні новоутворення, що ростуть у просвіт бронха (ендобронхіально) або вздовж його стінки (перибронхіально). Ознаками пухлини бронха можуть бути: дратуючий кашель, кровохаркання, задишка, свистяче дихання, рецидивні пневмонії. При раку бронха названа симптоматика розвивається і натомість загального порушення самопочуття (слабкості, схуднення та інших.). З метою діагностики та верифікації типу пухлини бронха проводиться рентгенографія та томографія легень, бронхоскопія з ендоскопічною біопсією та гістологічним дослідженням матеріалу. Видалення пухлин бронхів (з урахуванням їх локалізації та гістотипу) може проводитися ендоскопічно шляхом резекції бронха або легені.

Пухлини бронхів – новоутворення, різні за походженням, клітинним складом, характером росту, течією та прогнозом, що виходять з тканин бронхіального дерева. Насамперед, всі пухлини бронхів поділяються на доброякісні та злоякісні. Перша група новоутворень більш численна, хоча становить лише 5-10% від загальної кількості пухлинних процесів у бронхах. Більшість пухлин бронхів представлена ​​різними гістологічними варіантами бронхогенного раку. Доброякісні пухлини легень і бронхів частіше розвиваються в осіб молодого віку (30-40 років), однаково вражають чоловіків і жінок; злоякісні новоутворення у більшості випадків виявляються у чоловіків віком понад 50 років.

Найчастіше пухлини бронхів виникають і натомість хронічних запальних процесів, токсичних впливів, механічних ушкоджень бронхіального дерева. Відомо, що формуванню злоякісних пухлин часто передують бронхіт курця, хронічний бронхіт іншої етіології, пневмоконіоз, туберкульоз. Найбільшу канцерогенність має тютюновий дим, токсичні сполуки якого сприяють метаплазії бронхіального епітелію, а висока температура порушує процеси клітинного поділу. Найбільш значущими факторами є стаж куріння, щоденна «норма» сигарет, що викурюються, якість тютюнових виробів. Не слід забувати, що однаково небезпечне як активне, і пасивне куріння.

Найбільш схильні до виникнення пухлин бронхів працівники шкідливих виробництв, що контактують з вугіллям, азбестом, миш’яком, хромом, нікелем, аерогенними поллютантами. Відзначено зв’язок деяких пухлин бронхів із певними вірусними агентами (наприклад, асоціація плоскоклітинних папілом бронхів із вірусом папіломи людини). Папіломи бронхів часто поєднуються з папіломатозом гортані та трахеї.

За типом росту пухлини легень поділяються на центральні (які з великих бронхів – головних, пайових, сегментарних, субсегментарних) і периферичні (розвиваються з дрібних бронхіальних гілок 5-го, 6-го порядку). Центральні пухлини з ендобронхіальним зростанням доступні візуалізації через бронхоскоп, часто обтурюють просвіт бронха, викликаючи при цьому сегмент ателектазу або частки легені. Периферичні пухлини тривалий час не викликають клінічно значимих змін та протікають безсимптомно.

Доброякісні пухлини можуть розвиватися з різних елементів бронху, на підставі чого виділяють:

• пухлини з епітелію та бронхіальних залоз (папіломи (плоскоклітинні, залізисті, змішані), аденоми бронхів (карциноїдні, циліндроматозні, мукоепідермоїдні, змішані)
• пухлини з мезодермальної тканини (лейоміоми, фіброми, гемангіоми, неврогенні пухлини)
• дисембріологічні пухлини (гамартоми, гамартохондроми)

Пухлини бронхів слід відрізняти від ендобронхіальних процесів непухлинної природи. До останніх у пульмонології відносяться сторонні тіла бронхів, запальна гіперплазія бронхів, бацилярний ангіоматоз легені, амілоїдні пухлини, ендометріоз тощо.

У міру розвитку доброякісних пухлин бронхів виділяють фазу безсимптомного перебігу, початкових клінічних проявів та розгорнутої клінічної картини. З урахуванням вираженості порушення бронхіальної прохідності розрізняють стадію часткового стенозу бронха, клапанного стенозу бронха та повної оклюзії бронха. У деяких випадках доброякісні пухлини бронхів піддаються малігнізації та набувають злоякісного перебігу (наприклад, малігнізація аденоми бронха з переходом в аденокарциному відзначається у 5–10% хворих).

Злоякісні пухлини бронхів (рак бронхів) диференціюють залежно від гістологічного типу пухлини (дрібноклітинний, великоклітинний, плоскоклітинний рак, аденокарцинома, карциносаркома, рак бронхіальних залоз, карциноїдні пухлини та ін.). При цьому всі форми раку легені проходять у своєму розвитку три періоди: біологічний (від моменту зародження пухлини до появи рентгенологічних ознак), доклінічний (є лише рентгенологічні ознаки пухлини; симптоми відсутні) і клінічний (виражена клінічна симптоматика). Вичерпна класифікація стадій раку легені за TNM-системою представлена ​​в огляді “Злоякісні пухлини легень”.

Найбільш яскрава клінічна симптоматика розвивається при ендобронхіальному зростанні пухлини, що спричиняє порушення бронхіальної прохідності. На стадії часткового бронхостенозу діаметр просвіту бронха практично не змінений, пацієнта може турбувати дратівливий кашель з невеликою кількістю мокротиння, зрідка кровохарканням. Загальне самопочуття не страждає. Рентгенологічні ознаки пухлинного зростання відсутні; Виявлення новоутворення можливе лише за допомогою КТ легень або бронхоскопії.

На стадії клапанного стенозу бронха пухлина вже значною мірою перекриває просвіт повітроносних шляхів. Хворого турбує постійний кашель з виділенням слизово-гнійного мокротиння, кровохаркання, задишка, свистяче дихання. Під час видиху під тиском пухлина може повністю закривати бронх, у зв’язку з чим на цьому етапі виникають ознаки порушення легеневої вентиляції, запальні зміни. Рентгенологічно виявляються сегментарні інфільтрати, пухлина бронхів підтверджується ендоскопічно або за допомогою лінійної томографії.

Повна обтурація бронха пухлиною призводить до формування ателектазу, нагноєльних процесів в ділянці легеневої тканини, що не вентилюється. Клінічна картина відповідає обтураційній пневмонії: лихоманка, кашель з гнійним мокротинням, загальна слабкість, пітливість. При арозії бронхіальних судин можуть виникати потужні легеневі кровотечі.

Карциноїдні аденоми бронхів можуть продукувати біологічно активні речовини, тому при пухлинах цього типу нерідко розвивається карциноїдний синдром: бронхоспазм, запаморочення, почервоніння шкіри, відчуття жару, алергічні висипання на шкірі тощо.

Пухлини з перибронхіальним зростанням, зазвичай, не викликають повної обтурації бронха, тому симптоматика не виражена. Також малосимптомний і перебіг периферичних пухлин. Зазвичай клінічна маніфестація пов’язана з арозією судини (кровохаркання), здавленням або проростанням бронхів (кашель, задишка, підвищення температури тощо). При раку бронха, крім респіраторних проявів, виражені загальні порушення: ракова інтоксикація, слабкість, кахексія, анемія, больовий синдром.

Безпричинний або тривалий надсадний кашель, кровохаркання, задишка, утруднений видих та інші ознаки неблагополуччя з боку дихальних шляхів мають стати приводом для невідкладного відвідування пульмонолога. Після оцінки аускультативних та інших фізикальних даних визначається алгоритм діагностичного обстеження.

Як правило, першим кроком на шляху виявлення пухлини бронха є рентгенографія легень у двох проекціях та томографічне дослідження. У більшості випадків рентгенологічно визначається гіповентиляція чи ателектаз частини легені; на томограмах – “ампутація” обтурованого пухлиною бронха. Для оцінки васкуляризації пухлини бронха доцільним є виконання бронхіальної артеріографії або ангіопульмонографії.

Найбільшу цінність при ендобронхіальних новоутвореннях має фібробронхоскопія з ендоскопічною біопсією. Гістологічний аналіз біоптату дозволяє остаточно визначити морфологічний тип пухлини. Бронхоскопія може бути інформативна і при периферичних пухлинах – у цьому випадку ендоскопіст фіксує непрямі ознаки пухлинного росту (звуження та деформацію контурів бронха за рахунок зовнішнього здавлення, зміна кута відходження бронхіальних гілок та ін.). За такої локалізації також можлива трансбронхіальна біопсія пухлини. З метою оцінки ступеня порушення прохідності бронхів виконується спірометрія.

У плані диференціальної діагностики найважливішим є розмежування доброякісних і злоякісних пухлин бронхів. Визначення гістотипу, локалізації та ступеня поширеності пухлини бронха дозволяє грамотно спланувати подальше лікування.

Доброякісні пухлини бронхів із внутрішньопросвітним зростанням можуть бути видалені різними шляхами. Так, при поодиноких поліпах на вузькій ніжці як метод вибору може розглядатися ендоскопічне видалення поліпа через бронхоскоп з коагуляцією ложа. В інших випадках, як правило, проводиться торакотомія з бронхотомією та видаленням пухлини, закінчена або циркулярна резекція бронха; а за наявності незворотних змін у легкому (бронхоектаз, пневмосклероз) – різні види резекції. Перібронхіальні та периферичні доброякісні пухлини, як правило, видаляються в процесі крайової або сегментарної резекції легені, лобектомії.

Зовсім інший підхід використовується щодо злоякісних пухлин бронхів. Виходячи з вимог радикальності, обсяг резекції збільшується до лобектомії та навіть розширеної пневмонектомії. Ендобронхіальне видалення (лазерна деструкція, кріодеструкція, радіочастотна або аргоноплазмова коагуляція, ФДТ), як альтернатива хірургічної операції, застосовується лише на стадії TisN0M0 або при функціональній неоперабельності пацієнта у великих центрах торакальної хірургії, де є відповідне. Хірургічне лікування раку бронхів доповнюється хіміотерапією чи променевою терапією; у запущених випадках ці методи є єдино можливим способом продовження життя пацієнта.

Після видалення доброякісні пухлини бронхів можуть рецидивувати, особливо у разі продовження впливу причинно значущих факторів. Ендобронхіальне видалення пухлини може ускладнитися рубцевим стенозом бронха. Відмова від лікування загрожує виникненням життєзагрозливої ​​кровотечі, розвитком незворотних змін легеневої тканини, озлокачествуванням пухлини бронха. Прогноз злоякісних пухлин бронхів залежить від стадії онкопроцесу, радикальності проведеного лікування, гістологічної форми раку, наявності метастазів на момент встановлення діагнозу.