В Україні кожний рік виявляється близько 7000 ЛОР-онкологічних хворих. Це складає біля 7,8% від усіх виявлених онкологічних хворих серед усього населення України (50 млн чоловік). Із числа первинно виявлених пацієнтів 35-50 % помирають протягом першого року внаслідок запущеності пухлинного процесу, коли ефект лікування дуже знижується. Серед причин пізнього виявлення ЛОР-онкологічних хворих основними є несвоєчасне звернення до лікаря, помилки в діагностиці, недостатня просвітницька робота серед населення та ін.

ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

Новоутворення гортані поділяються на доброякісні і злоякісні. Із доброякісних пухлин гортані найбільш часто зустрічаються фіброма, папілома, гемангіома, лімфангіома, кіста, ларингоцелє. Серед злоякісних – рак і значно рідше – саркома, аденокарцинома.

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

ФІБРОМА. Це новоутворення із сполучної тканини, що покрите плоским епітелієм. Від співвідношення між клітинами і сполучною тканиною розрізняють мякі і щільні фіброми. Зустрічається частіше у чоловіків віком 20-40 років. Росте дуже повільно, роками.

Симптоми

1. Охриплість голосу

При огляді (ларингоскопії) виявляють

1. Одиноку пухлину на ніжці розміром від головки шпильки до маленької горошини, що розміщується частіше всього на вільному краї голосової складки між передньою і середньою її третиною, або в передній комісурі.

2. Інколи фіброма росте на верхній або нижній поверхні голосової складки, на вестибулярній складці, в морганієвому шлуночку гортані, має широку основу.

Діагностика

1. Непряма ларингоскопія:

а) типова локалізація новоутворення;:

б) невеликий розмір пухлини на ніжці;

в) повна рухомість голосової складки;

2. Гістологічне дослідження новоутворення.

Лікування

1. Ендоларингеальне видалення пухлини.

2. Після видалення новоутворення хворому призначають режим мовчання, неподразнюючу їжу, забороняють курити, вживати алкоголь.

При видаленні пухлини необхідно бути дуже уважним, щоб не пошкодити еластичний тяж по краю

голосової складки, що веде до незворотної дисфонії.

ПАПІЛОМА. Зустрічається в ранньому дитячому віці і у дорослих. У дітей пухлина часто дає рецидиви, а у похилому віці – перероджується у злоякісну. Паренхімою папіломи є багатошаровий плоский епітелій. Частіше зустрічається у вигляді численних розростань пухлини (папіломатоз).

Фактори, що сприяють розвитку папіломи

1. Хронічне подразнення гортані (паління, алкоголь тощо.)

2. Повторні інфекції верхніх дихальних шляхів.

3. Фільтруючий вірус.

4. Туберкульоз гортані.

Симптоми

1. Охриплість голосу аж до афонії.

2. Утруднене дихання (при великих пухлинах).

При огляді (ларингоскопії) виявляють

1. Колір пухлини найчастіше блідо-рожевий.

2. Локалізується переважно на справжніх голосових складках, нерідко поширюється на глотку, трахею.

3. За зовнішнім виглядом папілома нагадує кольорову капусту, ягоду малини, червону ікру.

Лікування

1. Хірургічне видалення папіломи (ендоларингеально або через ларингофісуру).

2. Рентгенотерапія в післяопераційний період.

3. Загальноукріплюючі засоби (полівітаміни, риб’ячий жир тощо.)

4. Змащення слизової оболонки гортані (в післяопераційному періоді) подофіліном.

ГЕМАНГІОМА І ЛІМФАНГІОМА. Пухлини із кровоносних (гемангіоми) і лімфатичних (лімфангіоми) судин зустрічаються в гортані дуже рідко

Симптоми

1. Охриплість голосу.

При огляді (ларингоскопії) виявляють

1. Локалізація – частіше всього вільний край голосової складки в її передній і середній третині, а також в передній комісурі.

2. Розмір новоутворення – від головки булавки до горошини.

3. Поверхня новоутворення – нерівна, нагадує ягоду ожини.

4. Колір – червоний з різними відтінками: синюватим, коричневим, синьо-фіолетовим тощо.

Лікування

1. Оперативне – видалення новоутворення щипцями або гальванокаутером.

2. Консервативне – введення в пухлину новокаїн-спирту, рентгено- і променева терапія.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГОРТАНІ

Із злоякісних новоутворень гортані перше місце займає рак (cancer laryngis). За даними літератури, ракові пухлини гортані складають біля 2% від загальної кількості ракових захворювань організму людини. За гістологічною будовою в 97% випадків рак гортані є плоско клітинним, значно рідшою формою є базальноклітинний, солідний рак і аденокарцинома. Рак гортані переважно уражає чоловіків (біля 92%) віком від 40 до 70 років.

Злоякісні новоутворення гортані за клінічним проявом поділяють на стадії. В основу класифікації покладено міжнародний принцип поділу пухлин за їх поширенням (Т), за станом лімфатичних вузлів (N) і наявністю метастазів (М).

Примітка: даною класифікацією можна користуватись і для визначення стадії пухлини інших ЛОР-органів.

Т1 – пухлина обмежена одним відділом гортані;

Т2 – пухлина поширюється за межі одного відділу гортані;

Т3 – пухлина займає всі відділи гортані;

Т4 – пухлина поширюється за межі гортані.

N0 – регіональні лімфатичні вузли не пальпуються

N1 – пальпуються рухомі лімфатичні вузли на стороні ураження

N2 – пальпуються рухомі лімфатичні вузли на протилежній стороні, або з обох сторін

N3 – пальпуються нерухомі лімфатичні вузли

М0 – віддалених метастазів нема

М1 – визначаються віддалені метастази

Стадії пухлинного процесу

І стадія – Т1, N0, М0;

ІІ стадія – Т2, N0, М0; або Т3, N0, М0;

ІІІ стадія – Т1, Т2, Т3, N1, М0;

ІV стадія – Т4, N0, N1, М0 ;

Будь-яка Т, N2, N3, М0;

Будь-яка Т, будь-яка N, М1,

Фактори, які сприяють розвитку захворювання

1. Хронічне запалення гортані

2. Доброякісні новоутворення гортані

3. Лейкоплакія слизової оболонки гортані

4. Гіперкератоз слизової оболонки гортані

5. Професійні подразнення слизової оболонки гортані

6. Вживання алкоголю

7. Паління

Клініка

Симптоматика при раку гортані залежить від стадії і локалізації пухлини. Новоутворення вестибулярного відділу гортані тривалий час може себе нічим не проявляти, а на справжніх голосових складках – досить рано викликає зміну голосу. Найбільш характерні прояви раку гортані в залежності від локалізації наступні:

А. Вестибулярний відділ:

1. Відчуття незручності і стороннього тіла в гортанній частині глотки;

2. Відчуття болю в гортанній частині глотки;

3. Неприємний запах з ротової порожнини;

4. Дисфагія;

5. Кровохаркання;

6. В пізніх стадіях – дисфонія, кахексія.

Б. Серединний відділ:

1. Охриплість;

2. Ядуха;

3. В пізніх стадіях – болі при ковтанні.

В. Підскладковий відділ:

1. Ядуха:

2. Охриплість (при поширенні пухлини на голосові складки).

Хворий старше 40 років, чоловік, який страдає охриплістю голосу більше 2 тижнів, повинен бути

оглянутий ЛОР-лікарем, щоб не пропустити онкозахворювання.

При огляді (ларингоскопія) виявляють

А) Серединна локалізація:

На початку захворювання

1. На голосовій складці, частіше на її середній частині, видно новоутворення на широкій основі

2. Обмеження рухомості голосової складки

При поширенні процесу:

1. Пухлина уражає всю складку, передню комісуру, доходить до черпакуватого хряща, поширюється на надгортанник. Поверхня пухлини горбкувата, колір її може бути різноманітним – від білого до червоного;

2. Пухлина вирачкується;

3. Домішки крові в харкотинні;

4. Внаслідок вторинного перихондриту збільшуються надгортанник і черпакуваті хрящі, змінюються контури гортані.

При інших локалізаціях рак гортані має менш виражену ларингоскопічну картину

Б) Вестибулярна локалізація

1. Невелике ущільнення (частіше на гортанній поверхні надгортанника)

2. Інфільтрація і ригідність надгортанника

3. Виразкування новоутворення (в пізніх стадіях)

В) Підскладковий відділ

В підскладковому відділі первинний рак виникає досить рідко, а тому деякий час при ларингоскопії змін нема. Новоутворення виявляється при виході за межі підскладкового відділу

Діагностика

1. Анамнез (вік, стать хворого, професійні фактори, клінічний перебіг захворювання тощо.)

2. Дані ларингоскопії

3. Пальпація лімфовузлів

4. Біопсія інфільтрату

5. Рентгенографія гортані

Лікування

При злоякісних новоутвореннях гортані застосовують комбіноване лікування: променева терапія, хіміотерапія і оперативне втручання. Що ж до черговості застосування цих методів лікування то і до цих пір нема єдиної думки. Необхідний індивідуальний підхід. Однак більшість авторів вважають:

1. В 1 і 11 стадіях раку гортані любої локалізації спершу застосовувати променеву терапію в межах 60-80 Грей. Якщо пухлина не зникає – через 1,5 місяця проводити оперативне лікування: при вестибулярній локалізації – ларингектомію, міжскладковій і підскладковій – можлива резекція гортані.

2. При 111 стадії захворювання: вестибулярний відділ – променева терапія, а після – ларингектомія (при показах доповнена операцією Крайля). При пухлинах підскладкового відділу – спочатку проводити оперативне лікування, а після – променеву терапію. При міжскладковій локалізації – послідовність хірургічного втручання і променевої терапії не має значення

3. В 1У стадії раку гортані – симптоматичне лікування: знеболюючі засоби, хіміотерапія, паліативне опромінення, при необхідності – трахеостомія, гастростомія, перев’язка судин при кровотечах тощо.

ПУХЛИНИ ГЛОТКИ

Розрізняють доброякісні і злоякісні пухлини глотки. Клінічні прояви новоутворення залежать в значній мірі як від його гістологічної структури, так і від локалізації (носова, ротова, гортанна частини глотки)

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГЛОТКИ

Доброякісні новоутворення зустрічаються у всіх відділах глотки і можуть походити із різноманітних тканин. Найбільш часто в носовій частині глотки зустрічаються:

ЮНАЦЬКА АНГІОФІБРОМА. Вона відноситься до умовно доброякісних пухлин, оскільки досить часто рецидивує, або ж малігнізується. Пухлина розвивається переважно у осіб чоловічої статі віком від 11 до 25 років.

Клініка

1. Часті кровотечі з носа

2. Повне виключення носового дихання

Діагностика

1. Риноскопія (передня і задня)

2. Пальцеве дослідження носової частини глотки

3. Рентгенографія

4. Біопсія пухлини

При дослідженні виявляють

1. Пухлина на широкій основі

2. При пальпації поверхня пухлини гладка, інколи горбкувата, нерухома

3. При пальпації пухлина часто кровоточить

Диференціюють з гіпертрофією горлового мигдалика

Лікування

1. Операція за Муром або Зімонтом

2. Перед оперативним втручанням попередньо перев’язують зовнішню сонну артерію з обох сторін

3. При м’яких ангіофібромах – комбіноване лікування (променеве і хірургічне)

В ротовій і гортанній частинах глотки із доброякісних пухлин найбільш часто зустрічаються папіломи, ангіоми, фіброми, “змішані” пухлини – епітеліоми тощо. На початку свого розвитку пухлини нічим себе можуть не проявляти. В подальшому виявляються при фарингоскопії у вигляді поодиноких або декількох вузлоподібних інфільтратів.

Лікування тільки оперативне. В залежності від локалізації і розмірів новоутворення застосовують внутрішньогорловий або зовнішній хірургічні доступи.

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ГЛОТКИ

Серед злоякісних пухлин глотки найбільш часто зустрічаються саркоми, рак і лімфоепітеліома (пухлина Шмінке)

Симптоми

1. На початку свого розвитку ніяких особливих розладів хворі можуть не відчувати

2. Біль

3. Утруднене ковтання (локалізація в ротовій частині глотки)

4. Зміна голосу, гугнявість мови

5. Гнильний запах з рота

6. Дисфагія

7. Носові кровотечі (локалізація в носовій частині глотки)

8. Утруднене дихання (локалізація в гортанній частині глотки)

9. Закладення вух (локалізація в носовій частині глотки)

10. Утруднене розкриття рота (локалізація в ротовій частині глотки)

11. Загальні розлади (біль голови, безсоння, втрата апетиту, кахексія тощо.)

Діагностика

1. Анамнез

2. Риноскопія

3. Фарингоскопія

4. Пальцеве дослідження носової частини глотки

5. Пальпація лімфовузлів шиї

6. Біопсія пухлини

При огляді виявляють

1. Пухлина різної величини з горбкуватою поверхнею надмірної щільності, інколи з розпадом і брудним нальотом

2. Пухлина проростає в глибокі тканини

3. Регіонарні лімфатичні (підщелепні і шийні) вузли значно збільшуються і стають нерухомими

Лікування

1. Променева терапія

2. Хірургічне – видалення метастазованих лімфовузлів шиї

3. Хіміотерапія

Прогноз – несприятливий

ПУХЛИНИ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Серед доброякісних пухлин носа і навколоносових пазух носанайчастіше зустрічаються кровотечний поліп, фіброми, папіломи, остеоми, ангіоми, лімфангіоми тощо.

КРОВОТОЧИВИЙ ПОЛІП. Локалізується переважно у хрящовій частині переділки носа

Симптоми

1. Закланання однієї половини носа

2. Часті носові кровотечі

Діагностика

1. Анамнез

2. Риноскопія

3. Пальпація новоутворення

4. Біопсія поліпа

При огляді виявляють

1. Пухлина багрового кольору з гладкою або нерівною поверхнею

2. Пухлина заповнює передні відділи носа з однієї сторони

3. При пальпації пухлина м’якої консистенції, легко кровоточить

Лікування

1. Хірургічне видалення поліпа біля його основи

2. Електрокоагуляція місця прикріплення пухлини

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Найчастіше серед доброякісних пухлин навколоносових пазух зустрічається остеома. Вона локалізується частіше в лобній пазусі і решітчастому лабіринті.

Симптоми

1. Оскільки пухлина росте повільно, іноді роками, то тривалий час у хворих ніяких скарг не має

2. Відчуття тиснення у відповідній пазусі

3. Біль голови

4. Порушення носового дихання (при проростанні новоутворення з верхньощелепної пазухи в порожнину носа)

Діагностика

1. Рентгенографія навколоносових пазух

2. Діагностична пункція пазухи

3. Біопсія новоутворення

Лікування

1. Хірургічне – широке розкриття навколоносової пазухи з наступним видаленням пухлини

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА І НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Серед злоякісних пухлин носа і навколоносових пазух найбільш часто зустрічаються саркома і рак

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НОСА

Пухлини локалізуються в різних ділянках порожнини носа. Серед сарком виділяють ангіосаркоми, ангіофібросаркоми, хондросаркоми тощо. Рак носа буває плоскоклітинний, циліндроклітинний тощо. Частота сарком носа така сама, як і ракових пухлин. Однак саркоми зустрічаються переважно у молодому віці, рак – у літньому.

Симптоми

1. Закладання носа, яке переходить в цілковиту непрохідність тієї чи іншої половини носа

2. Аносмія

3. Періодичні носові кровотечі

4. Виділення з носа слизо-гнійно-кров’янистого характеру з неприємним запахом

5. Сльозотеча

6. Головні болі

7. Болі в ділянці носа

Діагностика

1. Анамнез

2. Риноскопія

3. Пальпація новоутворення

4. Рентгенографія

5. Біопсія новоутворення

При огляді виявляють

1. При риноскопії – пухлина червоного кольору з гладкою, або горбкуватою поверхнею

2. Пухлина легко кровоточить при доторкуванні зондом

3. Гнійно-кров’янисті виділення в носі

4. Деформація зовнішнього носа

5. Зміщення очного яблука

Лікування

Результати лікування в значній мірі залежать від терміну початку лікування. Якщо воно розпочато на перших стадіях розвитку захворювання, то у ряду хворих можна досягти цілковитого видужання, або значно продовжити життя пацієнтів.

З лікувальних заходів частіше користуються :

1. Хірургічне – видалення пухлини в межах здорової тканини

2. Променева терапія

3. Хіміотерапія

4. Симптоматична терапія

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ НАВКОЛОНОСОВИХ ПАЗУХ

Частіше уражається верхньощелепна пазуха. У осіб літнього віку спостерігається переважно рак, молодого – саркома

Симптоми

1. Утруднення носового дихання

2. Слизово-гнійні виділення з однієї половини носа, іноді з домішками крові і неприємним запахом

3. Деформація в ділянці лицевої стінки верхньощелепної пазухи

4. Випинання і зміщення очного яблука (особливо при локалізації пухлини в рішітчастому лабіринті)

5. Зниження зору, аж до цілковитої сліпоти (пухлини основної пазухи і задніх клітин рішітчастого лабіринту)

6. Утруднене носове дихання і ковтання (при поширенні пухлини в носову частину глотки)

7. Невралгічні болі в лицевій ділянці з ірадіацією в череп і підщелепну ділянку

8. Загальні симптоми – біль голови, безсоння, кахексія тощо.

Діагностика

1. Анамнез

2. Риноскопія

3. Пальпація

4. Рентгенографія навколоносових пазух

5. Біопсія пухлини

При огляді виявляють

1. Якщо пухлина з навколоносової пазухи не проросла в порожнину носа, то при риноскопії змін може не бути

2. При проростанні пухлини в порожнину носа виявляється новоутворення червоного кольору з горбкуватою або гладкою поверхнею, яке легко кровоточить при доторканні зондом

3. На рентгенограмі – гомогенне затемнення придаткової пазухи і нечіткість її контурів

4. Збільшені лімфовузли шиї і підщелепні

Лікування

Найбільш ефективним методом лікування злоякісних пухлин навколоносових пазух є комбінований, який включає:

1. Передопераційна променева терапія

2. Оперативне втручання на ураженій придатковій пазусі

3. При наявності метастазів у регіональні лімфовузли – широке їх видалення (операція типу Крайля)

4. В 1У стадії пухлини призначають паліативну гамма-терапію і симптоматичне лікування з перев’язуванням зовнішньої сонної артерії

ПУХЛИНИ ВУХА

В топографо-анатомічному відношенні вухо (особливо середнє і внутрішнє) є однією з найбільш неблагоприємних ділянок організму людини щодо оперативного втручання з приводу пухлин. Новоутворення вуха поділяються на доброякісні і злоякісні.

ПУХЛИНИ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА

А) Доброякісні

Серед доброякісних пухлин зовнішнього вуха найбільш часто зустрічаються папілома, ангіома, фіброма, ангіофіброма, хондрома, остеома тощо.

Симптоми

1. Оскільки новоутворення зовнішнього вуха розвиваються дуже повільно і без будь-яких відчуттів, то хворий з цим звикається і єдиною скаргою при звертанні до лікаря часто буває наявність самої пухлини

2. При розвитку пухлини в зовнішньому слуховому ході у хворого втрачається слух

3. Інколи на місці розвитку новоутворення хворого турбує свербіння шкіри

Діагностика

1. Анамнез

2. Огляд хворого

3. Рентгенографія (при остеомах зовнішнього слухового ходу)

4. Біопсія новоутворення

При огляді виявляють

1. На вушній раковині або в зовнішньому слуховому ході інфільтрат з рівною поверхнею, чіткими контурами

2. При папіломах, фібромах, остеомах шкіра над новоутворенням практично не змінена, при гемангіомах – синювата з червоним відтінком

3. При спробі почистити зовнішній слуховий хід ангіоми можуть давати сильну кровотечу

Лікування

1. Хірургічне видалення

2. Кріодеструкція пухлини

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЗОВНІШНЬОГО ВУХА

Серед злоякісних пухлин зовнішнього вуха найбільш часто зустрічаються рак (в літньому віці) і саркома (в молодому віці)

Симптоми

1. Швидкий ріст новоутворення

2. Кровоточівість пухлини

3. Болючість

Діагностика

1. Анамнез

2. Огляд

3. Біопсія

При огляді виявляють

1. Новоутворення на вушній раковині або в зовнішньому слуховому ході горбкувате, з розпадом, кровоточиве

2. Інфільтруючий ріст новоутворення в навколишні тканини

Лікування

1. Хірургічне видалення пухлини

2. Променева терапія в післяопераційний період

3. Симптоматичне лікування в 1У стадії захворювання

Прогноз при злоякісних пухлинах зовнішнього вуха серйозний, оскільки процес може поширитись на сусідні ділянки

ДОБРОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДНЬОГО ВУХА

Серед доброякісних пухлин середнього вуха найбільш часто зустрічаються гемангіома і гломусна пухлина – хемодектома. Ці новоутворення виникають переважно у людей віком 30-60 років. Захворювання протікає роками і навіть десятками років.

Симптоми

1. Пульсуючий шум у вусі

2. Зниження слуху

3. Параліч лицевого нерва

4. Запаморочення голови

5. Кровотечі з вуха

Діагностика

1. Анамнез

2. Отоскопія

3. Камертональні і аудіометричне обстеження

4. Рентгенографія

5. Біопсія новоутворення (якщо пухлина ще не проросла в зовнішній слуховий хід, проводять діагностичну тимпанотомію)

При огляді виявляють

1. На початку розвитку пухлини барабанна перетинка може бути без будь-яких змін

2. При розвитку захворювання барабанна перетинка випинається, набуває кольору від яскраво червоного до темно синюватого, пульсує

3. При прориві барабанної перетинки і виході пухлини в слуховий хід виявляється новоутворення червоного кольору, горбкувате, легко кровоточиве при дотику зондом

4. При пальцевому перетискуванні на шиї зовнішньої сонної артерії (на стороні ураження) і одночасній отоскопії – колір пухлини стає блідим, вона не пульсує

Лікування

1. Хірургічне видалення новоутворення – розширена загальнопорожнинна операція в різноманітних модифікаціях з попередньою перевязкою зовнішньої сонної артерії і яремної вени на стороні пухлини

Прогноз – відносно сприятливий

ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СЕРЕДНЬОГО ВУХА

Злоякісні пухлини середнього вуха зустрічаються порівняно рідко, однак вони бувають в цій ділянці частіше, ніж доброякісні. Серед злоякісних новоутворень в середньому вусі найчастіше зустрічається рак (головним чином в дорослих) і саркома (в молодому віці).

Симптоми

На перших етапах свого розвитку злоякісна пухлина якихось характерних ознак не має, а перебігає як звичайне хронічне запалення середнього вуха.

1. Постійні гнійні виділення з вуха

2. Шум у вусі

3. Зниження слуху

4. Біль голови

5. Через 2-3 місяці від початку розвитку хвороби:

6. Гнійні виділення з вуха з неприємним запахом і домішками крові

7. Параліч лицевого нерва

8. Паралічі інших черепно-мозкових нервів (окорухового, відвідного та ін.)

9. Запаморочення голови

10. Загальна кволість, кахексія тощо.

11. Різке підсилення болей у вусі

Діагностика

1. Анамнез

2. Огляд

3. Дослідження слуху (мовою, камертонами,аудіометрія)

4. Рентгенографія скроневої кістки

5. Біопсія новоутворення

При огляді виявляють

1. Гнійні виділення з домішками крові в зовнішньому слуховому ході

2. В слуховому ході виявляється пухлина щільної консистенції, горбкувата, сіро-рожевого кольору, кровоточить, з розпадом

3. Різка втрата слуху на уражене вухо

4. Порушення контурів соскоподібного відростка

5. Явища паралічу лицевого нерва

6. На рентгенограмі – нечіткі контури барабанної порожнини, гомогенне затемнення клітин соскоподібного відростка, дефект кістки

Лікування

1. На перших стадіях розвитку захворювання – хірургічне видалення новоутворення (розширена загальнопорожнинна операція в різноманітних модифікаціях)

2. В післяопераційний період – променева терапія (до 60 Грей на курс лікування)

3. В 1У стадії хвороби – симптоматичне лікування

Прогноз – дуже несприятливий.

ІНФЕКЦІЙНІ ГРАНУЛЬОМИ

Верхні дихальні шляхи і в першу чергу ніс, глотка та гортань, можуть уражатись такими хронічними інфекційними захворюваннями як склерома, туберкульоз та сифіліс. Ці захворювання викликаються специфічним збудником, а на слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів утворюються інфільтрати – гранульому, тому ці хвороби об’єднали у групу інфекційних гранульом.

СКЛЕРОМА

Назву склерома дихальних шляхів запропонував наш співвітчизник М.М.Волкович у 1888 році, який вивчав бактереологію та клініку склерому. А вперше описав це захворювання Ф.Гебра в 1870 році у Відні, який спостерігав 9 хворих з ураженням тканин входу до носа та верхньої губи щільними інфільтратами, що не піддавались лікуванню. Тоді ж він дав назву хворобі – “риносклерома”. Пізніше – у 1882 р., Фріш при дослідженні уражених тканин хворих склеромою виявив у великих клітинах мікробів, що мали форму паличок, яких він і визначив, як збудника склероми. Як виявилось, склеромою уражується не лише ніс, а й інші дихальні шляхи, включаючи трахею та бронхи, тому тепер вживається назва “склерома”.

Склерома це – ендемічне захворювання. Найчастіше вона зустрічається в західних регіонах нашої держави, Білорусії, Росії, в прилеглих регіонах Польщі, Австрії. Проте склерома реєструється в країнах Північної та Латинської Америки. Африки та Індонезії. В останні десятиліття в зв’язку з посиленою міграцією населення хвороба може зустрінутись повсюду.

Патоморфологія

У тканинах хворих на склерому утворюються тверді, що нагадують хрящ, обмежені або розлиті інфільтрати, які при своєму рості поширюються як до поверхні слизової оболонки чи шкіри, так і в глибину тканини. Характерною особливістю таки інфільтратів є те що вони, на відміну від інфільтратів інших хронічних інфекційних захворювань (туберкульоз, сифіліс) ніколи не розм’якшуються та не виразкуються, а перетворюються в тверду рубцеву тканину.

Склерома є специфічним гранулематозним запаленням, яке при мікроскопічному дослідженні має настільки характерну будову, що вже при патогістологічному дослідженні можна поставити діагноз захворюванню: великі вакуолізовані клітини Мікуліча з паличками Фріша-Волковича в них, плазматичні клітини Уна, Геалінові тільця Руселя та фіброзноеластичні волокна, що пронизують склероматозну тканину.

Склерома має тривалий інкубаційний період, що налічує 2-10 років, і тому встановити момент та умови інфікування хворого тяжко. Тому питання етіології склероми ще й до теперішнього часу вважається не до кінця з’ясованим. Проте більшість вчених вважає збудником склероми паличку Фріша-Волковича.

Склерома має циклічний перебіг, в якому розрізняють три стадії.

ПЕРША стадія – вузликова або вогнищево-інфільтративна. Хворі скаржаться на почуття сухості в ділянці верхніх дихальних шляхів, наявність вязкого слизу в носі, сухий кашель. Та серйозних змін з боку дихання чи голосу немає, працездатність їх збережена.

При дослідженні ЛОР-органів на поверхні слизової оболонки дихальних шляхів знаходять вузликові або невеликі плоскі інфільтрати, що розміщуються на атрофованій або нормальній слизовій оболонці. Вони вкриті вязким слизом, можуть злегка кровоточити при доторкуванні. Найчастіше склеромні інфільтрати можуть локалізуватись у звужених ділянках дихального тракту: вхід і вихід в порожнини носа, на межі носо- і ротоглотки, в підскладковому відділі гортані, в ділянці біфуркації трахеї та у місцях розгалуження бронхів. Такі інфільтрати в першій стадії частіше виявляються в одному з описаних звужень дихальних шляхів (частіше в ділянці носа), але можуть бути одночасно і в декількох ділянках. Оскільки в першій стадії тканинні інфільтрати порівняно невеликі, вони істотно не перекривають і не деформують просвіт дихальних шляхів і не порушують дихання. Інші методи діагностики – реакція Борде-Жангу (реакція зв’язування комплименту зі склеромним антигеном) позитивна у переважної більшості хворих, а палички Фріша-Волковича висіваються майже завжди.

ДРУГА стадія – дифузно-інфільтративна або специфічна. Загальний стан таких хворих середньої тяжкості або тяжкий, працездатність значно знижена, відмічається похудіння та занепад сил. Скарги хворих на виражене утруднення дихання, сухий кашель з утрудненим відхаркування кірок, сиплий голос, відсутній нюх. Оточуючі відмічають неприємний специфічний солодкуватий запах видихуваного хворим повітря.

При дослідженні знаходять поширені дифузні інфільтратами, що знаходяться в початкових відділах порожнини носа або в підскладковому відділі гортані та в інших відділах дихального тракту. В цій стадії внаслідок рубцювання інфільтратів в ділянці язичка – він підтягується на задню поверхню м’якого піднебіння і при огляді зіва залишки його можна побачити лише за допомогою епіфарингоскопії, при цьому виявляють значне звуження хоанальних отворів. Нерідко в наслідок розростання твердих інфільтратів настає більш чи менш виражена деформація зовнішнього носа.

Палички Фріша-Волковича можна висіяти у всіх нелікованих хворих, особливо коли брати мазок з під епітелію. Реакція Борде-Жангу майже у всіх пацієнтів позитивна.

ТРЕТЯ стадія – рубцева або регресивна. На місці склеромних інфільтратів розвивається сполучна тканина, що проводить до рубцевих звужень та деформацій в різних ділянках дихального тракту. Хворі скаржаться на важке затруднення дихання, виснажливий кашель з утрудненим відходженням слизиво-гнійного харкотиння та кірок, хрипкий голос. Хворі непрацездатні.

При дослідженні в цій стадії знаходять часткове або повне роз’єднання носо- і ротоглотки рубцевою тканиною, яка стягує між собою м’яке піднебіння та задні дужки. Хоани різко звужені чи повністю замуровані рубцевою тканиною, нерідко спостерігається поверхневе виразкування та рубцювання м’яких тканин твердого піднебіння, піднебінних дужок. При зовнішньому огляді – крила носа підтягнуті досередини, а вхід в порожнину закритий твердою рубцевою тканиною.

До особливо тяжких функціональних змін приводить розвиток рубцевих змін в підскладковому відділі гортані та в ділянці вічок бронхів. Тяжкі порушення дихання через гортань вдається компенсувати накладанням трахеостомії, а порушення прохідності бронхів може викликати незворотні зміни в легенях.

Реакція Борде-Жангу у половини хворих негативна або слабопозитивна, палички Фріша-Волковича висіваються рідко.

Характерно, що на рубцевій тканині можна бачити численні грануляційноподібні вузлики, при доторкуванні до яких виникає невелика кровотеча.

Діагноз.

При діагностиці враховують характерні для склероми дані клінічного, патоморфологічного, серологічного та бактеріологічного досліджень. Врахування всіх цих показників значно підвищує точність діагностики склероми.

Складності можуть виникнути при діагностиці атипових форм перебігу склероми, коли з’являється необхідність диференціювання від таких хвороб як проказа, туберкульоз, сифіліс та пухлини. Треба пам’ятати, що в таких випадках полегшують діагностику дані про локалізацію ураження в ділянках дихальних шляхів, а також результати специфічних серологічних реакцій (Борд-Жангу) та патогістологічної будови патологічної тканини.

Лікування.

На сучасному етапі широке застосування в лікуванні склероми знайшли антибіотики. Першим препаратом, який успішно використали при лікуванні склероми був стрептоміцин: швидко розсмоктувались інфільтрати, та зникала паличка склероми. Та виявилось, що почали з’являтись штами, що втратили чутливість до препарату і хвороба поверталась. Збільшення антибіотика веде до появи його ототоксичного ефекту. Іншим шляхом була заміна антибіотика. Але майже всі антибіотики, активні щодо збудника склероми виявились ототоксичними. Крім стрептоміцину зараз певне поширення дістали гентаміцин, біоміцин, тобраміцин. Вказані препарати вводять внутрішньом’язево по 0,5 г. двічі на добу. Перед призначенням ототоксичних антибіотиків обов’язково досліджують слух та функцію нирок і печінки: у випадках їх порушення ототоксичні препарати заміняють іншим лікуванням оскільки їх використання загрожує хворому глухотою. В таких випадках можна використати біоміцин, левоміцетин.

Для підсилення дії антибіотиків використовують димексид, лідазу, гіалуронідазу, ронідазу.

При лікуванні рубцевих та дифузно-інфільтративних форм склероми поряд з медикаментозною терапією застосовують делятаційні заходи, що мають на меті розширення звужених ділянок дихального тракту: бужування спеціальними бужами звужених ділянок носа, глотки, гортані або хірургічне видалення інфільтратів та рубців.

У хворих, що мають виражені стадії стеноз гортані (ІІІ, ІУ ст.), вдаються до трахеотомії, рідше – до інтубації порожнистими бужами Шварцберга.

ТУБЕРКУЛЬОЗ ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ (TUBERCULOSІS NASІ)

Ураження туберкульозом ЛОР-органівнайчастіше виникає внаслідок розповсюдження збудника з первинного вогнища, яке знаходиться в легенях. Без ураження легень первинний туберкульоз гортані, носа, глотки та вуха зустрічається дуже рідко.

Туберкульоз гортані (tuberculosіs laryngіs)

Туберкульоз гортані є найчастішим ураженням ЛОР-органів, що виникає у хворих на туберкульоз легень переважно при кавернозній і дисемінованій формі. Зараження гортані при цьому відбувається в наслідок осідання інфікованого туберкульозною паличкою харкотиння в тріщинах та в місцях злущування епітелію гортані. У хворих на інші форми туберкульозу інфікування відбувається лімфогематогенним шляхом.

При туберкульозі переважно вражається одна голосова складка або міжчерпакуватий простір, виникає припухлість і гіперемія слизової оболонки в цьому місці. Інфільтрат збільшується в розмірах, а потім розпадається, утворюючи виразку, що проникає вглиб тканин і поширюється на поверхні слизової. Одночасно з утворенням туберкульозного інфільтрату в інших місцях гортані виникають запально-некротичні процеси, які уражують хрящ і охрястя, що може викликати набряк гортані. Пов’язане з цим звуження просвіту гортані може викликати її стеноз, що вимагає надання хворому термінової допомоги.

При гематогенному поширенні інфекції з’являються туберкульозні бугорки на слизовій оболонці гортані, які часто виникають одночасно з висипанням на слизовій глотки і входу в гортань. Ці гематогенні форми туберкульозу спостерігаються рідше і характеризуються більш швидким розвитком процесу та часто супроводяться дисфагією.

На початку захворювання спостерігаються часті повторні катари гортані, які виникають з найменших приводів і довго тривають. Ці «катари гортані» є проявом загострення туберкульозного процесу. З появою інфільтратів і виразок голос стає хрипким, посилюється кашель, з’являється болючість при ковтанні, яка особливо виражена при виразках на надгортаннику та черпакуватих хрящах. При такій локалізації біль на стільки виражений, що хворі відмовляються від прийняття їжі.

Туберкульоз носа.

Туберкульоз носа проявляється у вигляді інфільтратів або виразок. Інфільтрати можуть бути різної величини – переважно розміром 2-3 мм – у вигляді горбиків. В окремих випадках інфільтрати набувають значних розмірів 5-7 мм, і називаються туберкуломою. Розпад туберкульозних горбиків та інфільтратів на слизовій оболонці носа призводить до утворення виразок. Найчастішою локалізацією туберкульозних виразок є хрящова частина перегородки носа, де при тривалому перебігу процесу утворюється перфорація.

На початку захворювання суб’єктивні симптоми можуть бути відсутні. Потім в наслідок розпаду інфільтратів і утворення виразок з’являється гнійні, іноді кров’янисті виділення, які засихають з утворенням кірочок. Виділення з носа переважно не мають запаху.

Діагноз

туберкульозу порожнини носа нерідко складає для лікаря труднощі і доводиться вдаватись до біопсії. Особливо в цьому виникає потреба, коли треба диференціювати з виразками при раку порожнини носа на ранніх стадіях захворювання.

Туберкульоз глотки (tuberculosіs pharyngіs)

Як і ніс, глотка уражується туберкульозом вторинно шляхом перенесення інфекції і харкотинням з каверн при туберкульозі легень або лімфогематогенним шляхом при десимінованій формі.

На першій стадії захворювання туберкульозні інфільтрати глотки часто не викликають особливих скарг і хворі переважно не звертаються за допомогою. З плином часу інфільтрати виразкуються, викликаючи біль при ковтанні, що змушує хворого звернутись до лікаря. Тому при першому ж огляді на слизовій оболонці глотки виявляють туберкульозні виразки. Вони розташовуються на м’якому піднебінні, піднебінних дужках і задній стінці глотки; мигдалики уражуються рідше.

Туберкульозні виразки здебільшого неглибокі та мають нерівні (зубчасті) підриті краї блідо-рожевого кольору. Зливаючись між собою, виразки швидко збільшуються і набувають великих розмірів. Ковтання стає різко болючим.

Перебіг захворювання до застосування стрептоміцину та інших нових антибіотиків, та інших протитуберкульозних засобів (ПАСК, фтивазид та ін.) був завжди тривалим і нерідко закінчувався несприятливо.

Лікування.

В лікуванні туберкульозу, особливо туберкульозу верхніх дихальних шляхів, в остатні роки досягнуто значних успіхів. Завдяки застосуванню антибактеріальних препаратів з’явилась можливість клінічного вилікування багатьох форм туберкульозу, в тому числі таких, які раніше вважались майже невиліковними, наприклад, виразкова форма туберкульозу гортані.

Туберкульозні хворі лікуються в протитуберкульозних диспансерах, де хворі перебувають під постійним наглядом лікарів. Обов’язковий профілактичний огляд гортані у всіх хворих на туберкульоз легень лікарем-ларингологом, який входить до штату кожного диспансеру, дає можливість своєчасно виявити початкові форми туберкульозу гортані і застосувати ефективне лікування.

Оскільки туберкульоз верхніх дихальних шляхів переважно є ускладненням туберкульозу легень, то лікування захворювання проводиться у спеціалізованому відділі фтизиатром при участі отоларинголога. В загальному лікуванні зараз використовують такі високоефективні засоби як ізоніазид, рифампіцин, стрептоміцин, канаміцин, етамбутол, етіонамід, циклосерин, ПАСК та інші протитуберкульозні препарати.

Отоларинголог контролює динаміку перебігу туберкульозного процесу в ділянці верхніх дихальних шляхів і при необхідності виконує потрібні лікувальні заходи.

З проявою болю при ковтанні перед кожним прийманням їжі треба проводити вдування, пульверизацію або інгаляцію анестезуючих речовин.

При наявності болючих виразок інфільтратів в ділянці носа, що слабо піддаються загальному лікуванню, показано місцеве припікання їх концентрованими розчинами кислот або гальванокаутером.

Для місцевого лікування туберкульозу глотки призначають ультрафіолетове опромінення глотки, полоскання відварами ромашки, шалфею, перекису водню, неподразливу їжу.

Профілактика і догляд.

Точне додержання санітарно-гігієнічного режиму є необхідною умовою правильно організованого догляду за туберкульозним хворим. Обов’язково треба стежити за нормальною температурою приміщення (18—19°), часто провітрюючи його взимку й влітку, за своєчасним харчуванням хворих і за правильним і своєчасним прийманням ліків. Слід роз’яснити хворому, яке важливе значення має спокій гортані. Необхідно стежити за тим, щоб хворі не розпльовували харкотиння по підлозі, а відхаркували його у спеціальні плювальниці з налитою в них дезинфікуючою рідиною, бо харкотиння є джерелом інфекції для оточуючих.

СИФІЛІС (ЛЮЕС) ВЕРХНІХ ДИХАЛЬНИХ ШЛЯХІВ

Сифіліс ЛОР-органів буває у вигляді первинного, вторинного і третинного сифілісу. При цьому уражаються ніс, глотка і гортань. Зараження виникає статевим та нестатевим шляхами через пошкоджену слизову оболонку верхніх дихальних шляхів.

Сифіліс глотки (syphіlіs pharyngіs)

Сифіліс глотки зустрічається в усіх трьох стадіях.

Первинний сифіліс глотки розвивається у вигляді твердого шанкра, що розміщується на одному з мигдаликів або на задній стінці глотки. При цьому болі в глотці незначні або зовсім відсутні. Спочатку спостерігається щільний інфільтрат, який потім ерозується з утворенням виразки розміром 0,5-1 см. Виразка має хрящову консистенцію та сальне дно, краї її валикоподібно піднімаються над оточуючими тканинами. Через певний час виникає лімфаденіт шийних та потиличних лімфовузлів, які збільшуються, ущільнюються та стають болючими.

Вторинний сифіліс глотки звичайно виявляється у формі сифілітичної ангіни, яка характеризується незначним підвищенням температури тіла, майже повною відсутністю болю, розлитою, мідно-червоною гіперемією, що захоплює миндалики, піднебінні дужки та сусідні ділянки м’якого піднебіння.

В інших випадках у цьому періоді можна виявити широкі кондиломи або папули. На різко червоних піднебінних дужках або мигдаликах з’являється папульозна висипка у вигляді сірувато-білих круглих або овальних, оточених червоною смугою бляшок, що злегка підвищуються над поверхнею. Регіонарні лімфатичні вузли завжди збільшені і неболючі (якщо не приєдналась вторинна інфекція).

Третинна стадія сифілісу виявляється у вигляді обмеженого гумозного опуху або дифузного інфільтрату з гіперемією по периферії. Через більший або менший проміжок часу після розпаду гумозних утворень з’являється глибoкa гумозна виразка з рівними краями і сальним дном, що являє собою некротичній розпад тканини.

При відсутності своєчасного лікування відбувається подальше руйнування м’яких і кісткових тканин глотки: перфорація м’якого й твердого піднебіння, руйнування його дужок тощо.

Після лікування звичайно настає загоєння з утворенням щільних рубців характерної зірчастої форми, хоча при цьому спотворюючі зрощення і перфорації можуть залишатися.

Сифіліс носа (syphіlіs nasі)

Практичне значення має третинна форма сифілісу носа, яка спостерігається частіше за інші. Спостерігається утворення обмежених або дифузних сифілітичних інфільтратів, так званих гум, з наступним їх розпадом. Сифілітичний інфільтрат, що утворився в слизовій оболонці, після розпаду перетворюється на глибоку виразку з різкими краями і сальним дном, яка надалі може перейти на кістку й хрящ. Якщо гума локалізується в кістці або охрясті, то через порушення живлення кістки, відбувається її некроз з утворенням секвестру. Секвестрація супроводиться неприємним запахом з носа.

Гумозна форма сифілісу може уражати всі тканини носа, але найбільш улюбленим місцем є кісткова частина носової перегородки. З часом гума розпадається, утворюючи велику норицю у перегородці. Руйнування може також зазнавати і дно порожнини носа, так що утворюється отвір, який з’єднує ніс з порожниною рота. Внаслідок некрозу ситовидної пластинки решітчастої кістки можуть розвиватись внутрішньочерепні ускладнення.

В рідких випадках виникає руйнування носової перегородки і носових кісток з наступною зміною форми зовнішнього носа, коли він набуває форму сідла.

Сифіліс гортані (syphіlіs laryngіs)

Сифілітичне ураження гортані спостерігається при вторинних і третинних формах сифілісу. При вторинному сифілісі в гортані з’являються еритеми і папули. Еритеми, що виникають на слизовій гортані при сифілісі, майже не відрізняються від гіперемії при гострому ларингіті; їх можна запідозрити за наявністю інших вторинних проявів сифілісу на тілі. Папули в гортані мають вигляд білих бляшок, що підвищуються над поверхнею слизової оболонки; при їх розпаді залишаються окремі поверхневі виразки, що зливаються між собою.

Третинний сифіліс гортані характеризується гумозними інфільтратами, при розпаді яких виникають хондроперихондрити гортанних хрящів і стійкі рубцеві зміни. Особливо часто уражається надгортанник, який іноді повністю руйнується. Ларингоскопічна картина гортані при третинному сифілісі дуже різноманітна. Внаслідок розпаду окремих гумозних вузлів маже утворитись глибока виразка з характерними різко окресленими краями, сальним дном і інфільтрованою периферією. Виразки і руйнування гортані мало болючі доти, доки не приєднується вторинна інфекція, що викликає флегмонозне запалення або перихондрити гортанних хрящів. Наступні рубці призводять до стійкого стенозу гортані і потребують трахеотомії. При приєднанні вторинної інфекції вигляд гортані змінюється, що дуже утруднює правильну діагностику.

При діагностиці враховують анамнез, місцеві зміни, дані загального обстеження і реакції Вассермана. В складних випадках діагностики, коли доводиться диференціювати сифіліс, туберкульоз і рак гортані, вдаються до біопсії.

Лікування.

Як і при лікуванні інших хронічних інфекційних гранульом верхніх дихальних шляхів, лікування сифілісу специфічне. Загальне лікування хворого проводить дермато-венеролог у венерологічному диспансері. Широке розповсюдження при лікуванні дістали препарати групи пеніциліну.

При стенозі гортані, який не зменшується під впливом специфічного лікування, необхідно стежити за хворими, щоб своєчасно провести трахеотомію.

При огляді хворих на сифіліс треба додержувати обережності, особливо у вторинному, найбільш заразному періоді. В давній літературі описано немало випадків зараження через вушні катетери, зонди, шпателі тощо. Для таких хворих треба мати окремі інструменти, які після кожного користування слід старанно кип’ятити. Після різних змазувань в горлі й гортані у таких хворих вату з зонда слід знімати тільки пінцетом і скидати її в посуд з сулемою або негайно спалювати.

Пов’язані записи

Складні вправи для зміцнення м’язів спини, але вони того варті.

Створіть баночку вітамінів!

5 експрес-тестів свого здоров’я, які ви можете зробити прямо зараз

10 причин їсти яблука щодня

Чому у людини з’являються синці під очима?

Нарешті: вчені довели, що жодного здорового харчування не існує