Пупкова грижа

/treatment/pediatrics/Пупкова грижа – Різновид абдомінальної грижі, що характеризується випинанням внутрішніх органів через пупкове кільце. Проявами пупкової грижі служать куляста опуклість у навколопупковій ділянці, що виникає при кашлі або плачі, біль у животі, нудота. Діагностика пупкової грижі проводиться хірургом; при цьому використовуються додаткові інструментальні методи – рентгенографія шлунка, ЕГДС, герніографія, УЗД черевної порожнини та грижового випинання. При пупковій грижі у дітей віком до 5 років проводиться ЛФК, масаж черевної стінки, загальний масаж. У дорослих, а також за відсутності позитивної динаміки у дітей віком від 5 років, методом лікування служить хірургічне усунення пупкової грижі.

Пупкова грижа – найчастіша хірургічна патологія в педіатрії, яка діагностується у 20% доношених та 30% недоношених дітей. Серед дорослих пупкова грижа найчастіше зустрічається у жінок старше 40 років, складаючи у структурі гриж передньої черевної стінки 5-12%. В оперативній гастроентерології під пупковою грижею розуміють стан, що супроводжується виходом внутрішніх органів (частини кишки та великого сальника) через розширене пупкове кільце за межі передньої черевної стінки.

Найчастіше пупкова грижа утворюється ще ранньому дитячому віці. Після відпадання пуповини у новонароджених пупкове кільце в нормі стуляється, отвір облітерується рубцево-сполучною тканиною. У зміцненні області пупкового отвору важлива роль належить черевним м’язам, які додатково стягують кільце. Поки процеси облітерації пупкового кільця ще не завершені, будь-яке збільшення внутрішньочеревного тиску може сприяти виходу петель кишечника, великого сальника та очеревини у навколопупковий простір. Таким чином відбувається формування пупкової грижі.

Основною причиною виникнення пупкової грижі є спадкова слабкість очеревинної фасції. Наявність одного з батьків у дитинстві пупкової грижі підвищує ризик розвитку аналогічного захворювання у дитини до 70%. Утворенню пупкової грижі у дитячому віці сприяє плач дитини, наполегливі запори, газоутворення в кишечнику, недоношеність.

Іноді поява грижі збігається з початком ходіння дитини, особливо в тих випадках, коли вона занадто рано приймає вертикальне положення. Схильність до утворення пупкової грижі мають діти із вродженим гіпотиреозом, хворобою Дауна, хворобою Харлера, лактазною недостатністю, дисбактеріозом кишечника. Всупереч поширеній думці, утворення пупкової грижі ніяк не пов’язане з технікою обробки пуповини.

У дорослому віці до розвитку пупкової грижі можуть призводити до ожиріння, наявність післяопераційних рубців, асцит, надсадний кашель, важка фізична праця, травми живота. У жінок формування пупкової грижі, як правило, відбувається в період вагітності в результаті розтягування пупкового кільця, атрофії тканин, що оточують його, зниженні опірності черевної стінки до підвищення внутрішньочеревного тиску.

Переважна більшість пупкових гриж у жінок пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями – ширшою білою лінією живота, ослабленням області пупкового кільця в процесі вагітності та пологів. У дорослих пупкова грижа часто поєднується з в’ялістю живота, діастазом прямих м’язів живота.

У хірургії пупкові грижі поділяються на вроджені та набуті. До вродженої патології належать ембріональні пупкові грижі, зародкові пуповинні грижі (грижі пупкового канатика). Набуті дефекти включають пупкові грижі дитячого віку та пупкові грижі дорослих.

У дорослих розрізняють прямі та косі пупкові грижі. Утворення прямих гриж пов’язане з витонченням поперечної фасції, що прилягає до пупкового кільця. У цьому випадку грижовий мішок виходить у підшкірну клітковину безпосередньо через пупкове кільце. При косих пупкових грижах грижове випинання утворюється над або під пупковим кільцем, проходить через щілину між білою лінією живота та поперечною фасцією (пупковий канал), потім виходить у підшкірну клітковину через пупкове кільце.

За критерієм зміщення пупкові грижі бувають вправними і невправними. Варіантом невправної грижі є ущемлена пупкова грижа.

Ембріональні пупкові грижі зазвичай трапляються при важких комбінованих пороках, несумісних із життям. При цьому виді дефекту фактично спостерігається недорозвинення передньої черевної стінки, через яку виходить грижовий мішок, що містить внутрішні органи (кишечник, печінку). При ембріональних пупкових грижах часто має місце розщеплення грудини, недорозвинення лобкового зчленування, дефекти діафрагми, ектопія серця, ектопія сечового міхура. Загибель дитини, як правило, настає на три стуки життя від перитоніту, пневмонії, сепсису; випадки сприятливого результату поодинокі.

Отримані пупкові грижі протікають набагато сприятливіше. Пупкова грижа у дитини більшою мірою є косметичним дефектом і не супроводжується розгорнутою симптоматикою, не схильна до утиску. Випуклість зазвичай має розміри від 1 до 5 см в діаметрі, стає найбільш помітною при плачі, кашлі, напруженні дитини. У спокої чи положенні лежачи пупкова грижа практично непомітна.

Раннім симптомом пупкової грижі служить поява в ділянці пупкового кільця невеликого кулястого випинання. Спочатку ця опуклість абсолютно безболісна і легко вправляється натисканням на грижове випинання. У міру формування спайок між передньою черевною стінкою і грижовим мішком, випинання стає невправним. Вираженість симптомів пупкової грижі залежить від її розмірів, величини грижових воріт, наявності спайок і т. д. При вузьких грижових воротах випадання грижового мішка супроводжується дискомфортом і болями, нудотою, хронічними запорами.

Пупкові грижі можуть ускладнюватись утиском, запаленням елементів грижевого мішка, копростазом. Утиск пупкової грижі супроводжується раптовим різким болем, вираженою нудотою, блювотою, появою крові в калі, затримкою відходження газів і дефекації, некерованістю грижі в горизонтальному положенні, напругою грижового випинання.

Обстеження з приводу пупкової грижі проводиться педіатром чи хірургом. При огляді пацієнта звертає увагу наявність кулястого випинання в навколопупковій ділянці. Іноді в області грижі через витончену шкіру помітні контури кишкових петель та перистальтика. Пальпація пупкового кільця виявляє дефект черевної стінки, грижовий мішок, який, як правило, входить петля кишки і великий сальник. При плачі дитини, напрузі живота грижове випинання збільшується.

Проведення ендоскопічного (ЕГДС) та рентгенівського дослідження (герніографії, рентгенографії шлунка, рентгенографії пасажу барію по тонкому кишечнику) дозволяє отримати уявлення про вміст грижового мішка, оцінити прохідність кишечника та вираженість спайкового процесу. Необхідні відомості уточнюються при виконанні УЗД органів черевної порожнини та грижового випинання.

Диференціальна діагностика пупкової грижі проводиться з грижею білої лінії живота, метастазами у пупок раку шлунка, екстрагенітальним ендометріозом пупка.

Діти пупкова грижа може спонтанно регресувати, що з фізіологічним зміцненням м’язів живота. Тому до 5-річного віку показано спостереження за пупковою грижею. У цей період рекомендується викладання дітей на животик, призначається тонізуючий масаж передньої черевної стінки, загальний масаж, ЛФК, накладення лікувальної лейкопластирної пов’язки на пупок.

Дорослим та дітям старше 5 років з нерегресованою пупковою грижею показано хірургічне лікування (герніопластика). При пупковій грижі застосовуються два типи операцій – герніопластика місцевими тканинами та з використанням сітчастих імплантів.

При традиційній пластиці проводиться розріз в інфраумбілікальній (підпупковій) складці, виділяється і розкривається грижовий мішок, його вміст вправляється в черевну порожнину, очеревина вшивається. Потім формується дублікатура апоневрозу у поперечному чи вертикальному напрямку. У пацієнтів з ожирінням та надлишковим шкірно-жировим фартухом одночасно може бути виконана абдомінопластика з перенесенням пупка. Недоліками герніопластики пупкової грижі місцевими тканинами є необхідність тривалого (до 1 року) обмеження фізичних навантажень та велика ймовірність рецидиву.

Герніопластика з установкою сітківки протеза позбавлена ​​недоліків першої операції. Сітчаста система у разі може бути встановлена ​​під шкірою над апоневрозом (при великих грижових воротах) чи під апоневроз під пупковим кільцем. Даний тип операцій скорочує реабілітацію до 1 місяця, кількість рецидивів пупкової грижі не перевищує 1%.

Дітьми операція з приводу пупкової грижі переноситься легко, як правило, не ускладнюється рецидивами і дозволяє досягти гарного косметичного ефекту. За відсутності лікування пупкова грижа може приймати ускладнений варіант течії – ставати невправною, утискатися і т.д.

Заходами профілактики пупкової грижі служать: попередження ситуацій, пов’язаних з натужуванням немовляти (надсадного крику і плачу, здуття живота, запорів та ін.), раціональне годування, профілактичний масаж і гімнастика, спрямовані на зміцнення черевної стінки, бандажу.