Пупковий сепсис

Пупковий сепсис – це генералізоване інфекційне захворювання новонароджених, що виникає при проникненні збудників через пупкову ранку. Захворювання розвивається при інфікуванні стафілококами, кишковою паличкою, умовно-патогенними грибами. Клінічно неонатальний сепсис проявляється лихоманкою або гіпотермією, серцево-легеневою недостатністю, пригніченням свідомості та рефлексів. Діагностика хвороби включає бактеріологічний посів крові, визначення острофазових показників, УЗД пупкової області. Основу лікування становить масивна антибіотикотерапія, яка доповнюється патогенетичною терапією та імунокорекцією.

Фахівці у галузі неонатології регулярно стикаються з проблемою сепсису новонароджених: він діагностується у 0,1-0,2% доношених та 1-1,5% недоношених дітей. За часом розвитку виділяють раннє, що виникає в перші 72 години після народження, і пізнє, яке проявляється після 3-х днів життя немовляти. Перший вид переважно викликаний внутрішньоутробним або інтранатальним інфікуванням немовляти. Пупковий сепсис відноситься до пізнього, він розвивається при зараженні патогенними бактеріями, що проникли через ранку пупки з навколишнього середовища.

Основні збудники пупкового сепсису – грампозитивні бактерії Staphylococcus epidermidis та Staphylococcus aureus. Ці мікроорганізми у невеликих кількостях живуть на шкірі, входять до складу вагінальної мікрофлори у 60% жінок. Зараження новонародженого відбувається вдома під час спілкування з батьками та гігієнічному догляді, у відділенні новонароджених під час огляду лікарем та проведення медичних маніпуляцій.

Другий за частотою збудник інфекції – кишкова паличка (Escherichia coli). Бактерія є постійним мешканцем товстого відділу кишківника, тому вона здатна колонізувати пупочну рану. Для пізнього госпітального сепсису новонароджених типові грибково-бактеріальні асоціації: одночасне зараження грибами роду Кандида, стафілококами, стрептококами та іншими видами бактерій.

Фактори ризику

Сепсис часто викликаний умовно-патогенною мікрофонною, яка провокує важкі інфекції в одних дітей і не впливає на здоров’я інших. У зв’язку з цим значну роль набувають сприятливих факторів, які сприяють зараженню, генералізації інфекційного збудника та реалізації його системних ефектів на організм немовляти. До факторів ризику належать такі:

• Ускладнення вагітності та пологів. Сепсис частіше розвивається у новонароджених, матері яких страждали на тривалі гестози, мали вогнища хронічної інфекції урогенітального або шлунково-кишкового тракту. Імовірність інфекційних захворювань підвищується при важких пологах, недоношеності, низькій оцінці за шкалою Апгар.
• Неналежний догляд за дитиною. При пізньому позалікарняному сепсисі джерелом інфекції стають батьки та найближчі родичі, які спілкуються з дитиною. Недотримання санітарно-гігієнічних норм при зміні підгузника, обробці пупкового залишку та купанні – основні причини зараження інфекцією. Спочатку розвивається омфаліт, який потім ускладнюється сепсисом.
• Медичні маніпуляції. Новонароджені, які госпіталізуються до реанімаційних відділень, наражаються на ризик зараження госпітальними штамами бактерій. Імовірність захворювання корелює із тривалістю стаціонарного лікування, обсягом інвазивних діагностичних та лікувальних процедур.
• Імунодефіцитні стани. Генералізація бактеріальної та грибкової інфекції найчастіше спостерігається у дітей зі зниженим імунним статусом. У періоді новонародженості причиною такого стану виступають вроджені імунодефіцити: синдром Ді Джорджі, атаксія-телеангіектазія Луї-Бар, ТКІД та багато інших.

Пупковий сепсис починається з первинного осередку інфекції, яким виступає гнійний омфаліт. Оскільки у новонароджених спостерігається незрілість фагоцитарно-макрофагальної системи та фізіологічне пригнічення Т- та В-системи лімфоцитів, бактеріальне запалення не обмежується пупковою ранкою. Збудники легко проникають у системний кровотік та взаємодіють з факторами імунного захисту.

В основі захворювання лежить неадекватна реакція імунітету, що супроводжується різким підвищенням рівня прозапальних медіаторів, пошкодженням клітинних мембран, генералізованими порушеннями мікроциркуляції. Одночасно з цим розвивається гіпоксія тканин та критично знижується продукція макроергів, що сприяє розвитку поліорганної недостатності.

Захворювання виникає і натомість вже наявного омфаліту на 3-14 дні життя новонародженого. У дитини різко погіршується стан: температура тіла підвищується більше 40 ° С або знижується менше 35 ° С, спостерігається прискорене дихання та серцебиття. Новонароджений стає млявим, відмовляється від грудей та пляшечки. Шкіра набуває землистого відтінку, риси обличчя загострюються, виникають дрібні підшкірні крововиливи.

Спостерігаються характерні зміни пупкового залишку. Пупок та навколишні тканини яскраво-червоні та гарячі на дотик, навколо них посилюється малюнок венозної мережі та з’являються червоні смуги – ознака лімфангіту. При натисканні на шкіру навколо пупка з рани виділяється гній із різким неприємним запахом. При некротичній формі запалення шкіра стає темно-червоною.

Тяжкою формою сепсису є септикопіємія – утворення метастатичних гнійних вогнищ. Найчастіше розвивається гнійний перитоніт, остеомієліт, менінгіт, плеврит та абсцеси легень. Можливі флегмони м’яких тканин різних ділянок тіла. Рівень смертності залишається стабільно високим і становить 30-40%. При септичних ускладненнях частіше вмирають недоношені та маловагові діти, що мають супутню соматичну патологію.

Огляд новонародженого із ознаками генералізованої інфекції проводиться лікарем-неонатологом. При первинному обстеженні звертають увагу на стан пупкової ранки, наявність клінічних проявів сепсису, анамнез вагітності та пологів. За показаннями до діагностики залучають дитячого хірурга. Для уточнення діагнозу та ідентифікації збудника призначають такі методи дослідження:

• УЗД. Сонографія м’яких тканин проводиться при підозрі на флегмону, щоб оцінити ступінь та глибину ураження клітковини. При підозрі на перитоніт та внутрішньочеревні абсцеси призначають УЗД органів черевної порожнини.
• Посів крові. Бактеріологічне дослідження потрібне для визначення виду збудника сепсису та його чутливості до антибіотиків. Для отримання найбільш достовірних результатів забір біоматеріалу проводять на висоті лихоманки на початок антибіотикотерапії.
• Основна лабораторна діагностика. Ознаками сепсису у клінічному аналізі крові є високий лейкоцитоз чи лейкопенія, різке зростання ШОЕ. Інформативними є біохімічні показники системного запалення: підвищений С-реактивний білок і прокальцитонін.

Диференційна діагностика

При виявленні вогнища гнійного омфаліту та характерних клініко-лабораторних ознак діагноз пупкового сепсису не сумнівається. У неясних випадках неонатологу необхідно виключити дисеміновану цитомегаловірусну, аденовірусну та ентеровірусну інфекцію. Диференціальна діагностика проводиться з респіраторним дистрес-синдромом новонароджених, некротичним ентероколітом, абсцесом мозку.

Консервативна терапія

За перших ознак сепсису новонародженого обов’язково госпіталізують до реанімаційного відділення. При тяжкому стані дитини діагностика виконується паралельно з лікувальними заходами, оскільки початок терапії у перші 6 годин від появи симптомів значно підвищує шанси на одужання. Медична допомога при сепсисі включає декілька напрямків:

• Антибактеріальна терапія. До отримання результатів бакпосіву медикаменти вибирають емпірично. Препаратами вибору є бактерицидні антибіотики з максимальним спектром дії, які здатні проникати через гематоенцефалічний бар’єр і мають мінімальну токсичність. Середня тривалість лікування становить 4 тижні.
• “Терапія супроводу”. З огляду на тривалість застосування антибіотиків їх доповнюють ліками для нейтралізації можливих побічних ефектів. Профілактику грибкової інфекції проводять антимікотиками, для підтримки роботи ШКТ застосовують пробіотики.
• Патогенетична терапія. Для нормалізації гемодинаміки та гомеостазу призначається масивна інфузійна терапія. При тяжкій формі пупкового сепсису проводиться протишокове, імунокоригуюче лікування (лейкоцитарні суспензії, поліклональні антитіла). Для оптимізації транспорту кисню та ліквідації гіпоксії показано респіраторну підтримку.

Реабілітація

Другий етап лікування починається у міру зникнення ознак пупкового сепсису. У цей час можливий розвиток вторинних інфекційних процесів, порушень обміну речовин, психоневрологічних ускладнень. Для реабілітації після пупкового сепсису застосовується метаболічна терапія, яка стимулює анаболічні реакції, нормалізує окисно-відновні процеси. З цією метою застосовують ферменти, вітамінно-амінокислотні комплекси.

Незважаючи на вдосконалення етіопатогенетичної терапії сепсису, великий відсоток новонароджених помирає від поліорганної недостатності у перші дні від початку захворювання. Більш сприятливий прогноз для імунокомпетентних немовлят, які народилися доношеними та не мають ознак септикопіємії. Профілактика пупкового сепсису включає правильний гігієнічний догляд за новонародженим, мінімізацію інвазивних процедур, раціональне ведення вагітності та пологів.