Рак ануса

Рак ануса – Це злоякісне новоутворення анального каналу. Симптомами патології можуть бути кров’яні виділення із заднього проходу, біль при дефекації, порушення випорожнень, анальний свербіж. Діагностика заснована на результатах пальцевого дослідження, ректороманоскопії, PAP-мазка, біопсії підозрілої освіти. У більшості випадків лікування анального раку на різних стадіях включає комбіновану хіміопроменеву терапію, радикальну операцію – екстирпацію прямої кишки з встановленням постійної колостоми.

Довгий час фахівці у сфері клінічної проктології розглядали рак ануса як форму раку прямої кишки і лише в середині минулого століття у зв’язку із запровадженням терміна «анальний канал» виділився у самостійну нозологію. До раку ануса та анального каналу відносяться злоякісні пухлини, що розташовуються в анатомічній зоні між верхнім краєм аноректального кільця та межею переходу ануса в періанальну шкіру. Пухлини, що локалізуються дистальніше краю ануса, класифікуються як новоутворення періанальної шкіри.

Злоякісна поразка ануса становить 1-2% від усіх випадків раку товстої кишки, тобто 1 випадок на 100 000 населення. Найчастіше рак ануса спостерігається у віковій групі старше 50 років, переважно у чоловіків. Гомосексуальні статеві зв’язки підвищують поширеність раку ануса серед чоловіків у 35 разів, ВІЛ-інфекція – у 2 рази.

Достовірні причини, що призводять до розвитку раку ануса, невідомі, проте можна виділити деякі фактори ризику, що підвищують ймовірність виникнення. Інфікованість ВПЛ (особливо високого ступеня онкогенності) призводить до появи генітальних бородавок (кондилом) навколо анусу та на шийці матки у жінок, що надалі може провокувати розвиток раку в цих зонах. Стан імунодефіциту при ВІЛ-інфекції після трансплантації органів лікування імуносупресивними засобами створює умови для онкологічного процесу в області ануса.

Частоту виникнення раку збільшує постійне подразнення та запалення ануса при хронічних захворюваннях (тріщинах заднього проходу, аноректальних норицях, поліпах, геморої, проктит, лейкоплакії), анальних статевих контактах. Шкідливі хімічні речовини, що вдихаються при тютюнокурінні, підвищують ризик розвитку раку ануса в 9 разів. Викликати рак ануса та анального каналу може проведення променевої терапії при лікуванні раку шийки матки, передміхурової залози, прямої кишки, сечового міхура. Вік старше 50 років є ризикованим щодо злоякісної трансформації клітин та тканин ануса.

Рак ануса включає широкий спектр гістологічних форм, що обумовлено складною будовою анальної області і різноманітністю типів епітелію, з яких вона складається (багатошаровий плоский, перехідний, циліндричний в прямій кишці і залозистий в анальних залозах).

Найбільш частою формою є епідермоїдний (плоскоклітинний) рак ануса (55% випадків), що розвивається дистальніше ректально-анальної лінії із зовнішніх тканин анального каналу, схильний надалі до виразки. Клоакогенний (базалоїдний) рак ануса (25-30% випадків) виникає проксимальніше ректально-анальної лінії, в зоні переходу циліндричного епітелію в плоский. Аденогенний рак ануса (аденокарцинома) розвивається із клітин залозистого епітелію анальних залоз. Можлива поява поєднаного залізисто-плоскоклітинного раку ануса (наприклад, мукоепідермоїдного). Меланома може виникати з клітин шкіри та слизової оболонки, що обумовлює темний колір пухлини.

На ранніх стадіях патологія супроводжується появою неспецифічних клінічних симптомів. Найчастішою скаргою при раку ануса є наявність домішки крові у калі або анальної кровотечі. Також відзначаються болі в області заднього проходу, спочатку незначні при дефекації, потім більш виражені та постійні, з іррадіацією вниз живота, статеві органи, стегно. При інвазії раку ануса в заднє склепіння піхви виникає ректовагінальний свищ; при проростанні в передміхурову залозу та уретру у чоловіків розвиваються явища дизурії; при деструктивних процесах в анальному сфінктері відзначається нетримання калових мас.

Багатьох пацієнтів турбує тиск і відчуття стороннього тіла в області заднього проходу, що супроводжується постійним або періодично з’являється анальним свербінням. Больовий синдром і свербіж при раку ануса обумовлені багатою іннервацією анальної зони, сильним спазмом м’язів та подразненням слизової оболонки заднього проходу слизовими або гнійними виділеннями з патологічного вогнища.

Розвиток раку ануса призводить до порушення випорожнення (частіше до запорів), необхідності натужування при дефекації, збільшення періанальних і пахвинних лімфатичних вузлів. Можуть з’являтися виразки, що не гояться, в анальному каналі і навколо ануса. При занедбаних формах раку ануса спостерігається слабкість, зниження апетиту, втрата ваги.

Правильна рання діагностика раку ануса утруднена у зв’язку з відсутністю характерних ознак та широким спектром місцевих та загальних симптомів. При підозрілих проявах показано комплексне обстеження – загальний фізикальний огляд хворого, пальцеве, ендоскопічне, ультразвукове, цитологічне та гістологічне дослідження.

Ретельний огляд анальної області та пальцеве аноректальне дослідження у різних положеннях (лежачи на спині, коліно-ліктьовому положенні, «на корточках», у жінок – бімануальне); дозволяють оцінити стан слизової анусу та прямої кишки, встановити наявність новоутворень, їх межі та розміри. Проводиться пальпація пахвинної області визначення збільшення лімфатичних вузлів.

Обов’язкове виконання ректороманоскопії (аноскопії, проктоскопії) з одночасним проведенням прицільної біопсії підозрілих ділянок. Ректороманоскопія дозволяє уточнити локалізацію, розмір та тип новоутворення. Виконують цитологічне дослідження анального мазка – PAP-тест, за необхідності – пунктату пахових лімфовузлів, а також гістологічне дослідження тканин, взятих під час ендоскопічної біопсії.

При підтвердженні діагнозу раку ануса для визначення поширення (стадії) пухлинного процесу проводиться додаткове обстеження, що включає колоноскопію та іригоскопію, трансректальну ультрасонографію, УЗД, МРТ або КТ органів черевної порожнини, лімфатичних вузлів, рентгенографію грудної клітки. Рак ануса слід диференціювати від інших захворювань кишківника, таких як геморой, поліпи, аноректальні тріщини та ін.

У лікуванні захворювання застосовують різні методи: хірургічні, променеву (радіаційну) терапію, хіміотерапію, вибір яких залежить від локалізації та розміру пухлини, стадії захворювання, супутньої патології, результатів первинного лікування (наявності рецидивів).

В даний час стандартом лікування анального раку є комбінована хіміопроменева терапія. Плоскоклітинний рак ануса має відносно високу радіочутливість, що дозволяє за допомогою іонізуючого випромінювання досягти усунення пухлини і при цьому зберегти функцію анального сфінктера. Застосовують дистанційну радіотерапію переднезадніх та проміжних полів, а також внутрішньопорожнинну та внутрішньотканинну брахітерапію радіоголками з 60С. Опромінення також піддають пахвинні лімфовузли. Для посилення радіаційного впливу на пухлину використовують місцеву гіпертермію (розігрів пухлини до 42–43°З допомогою внутрішньопорожнинного опромінення надвисокої частоти).

Хіміотерапія оральними або внутрішньовенними препаратами посилює лікувальний ефект радіотерапії, впливаючи одночасно на пухлину та метастази у регіонарних лімфовузлах, але має побічну дію. У комбінованому лікуванні раку ануса застосовують поєднання низькодозованої дистанційної променевої терапії та хіміотерапії мітоміцином C і 5-фторурацилом, що дозволяє при невеликих розмірах пухлини в більшості випадків досягти повного лікування та провести ефективну передопераційну підготовку.

Ефективність консервативного комбінованого лікування раку ануса робить його альтернативою оперативного втручання – черевно-промежинной екстирпації прямої кишки з формуванням постійної колостоми. При даній радикальній хірургічній операції проводиться широке висічення пухлини та прилеглих до неї тканин кишечника, анального сфінктера, іноді й періанальної області. При виявленні метастазів раку ануса в пахвинних лімфовузлах необхідне виконання пахвинної лімфаденектомії. Показанням для радикальної хірургічної операції є поява рецидивів пухлини після проведеної хіміопроменевої терапії та розвитку гнійно-некротичних ускладнень.

Залежно від стадії раку ануса хірургічне лікування може допомогти досягти тривалої ремісії: 5-річне виживання після операції за відсутності регіонарних метастазів становить 55-70%, за наявності – близько 20%. Комбіноване хіміопроменеве лікування дозволяє вилікувати рак ануса у 80% пацієнтів, з пухлиною діаметром менше 3 см. Рецидиви при цьому виникають менш ніж у 10% випадків. Для оцінки результатів проведеного лікування раку ануса та попередження рецидиву захворювання необхідні регулярні огляди проктолога.

Заходами профілактики раку ануса та зниження ризику ВІЛ та ВПЛ-інфекції є використання презервативів при випадкових статевих контактах, наявність постійного статевого партнера, відмова від куріння, регулярні скринінгові обстеження (PAP-тест та аноскопія).