Рак головки підшлункової залози

Рак головки підшлункової залози – поліморфна група злоякісних новоутворень, що локалізуються переважно в області ацинусів та проток головки підшлункової залози (ПЗ). До основних клінічних проявів захворювання відносять анорексію, сильне схуднення, інтенсивний біль у животі, диспепсію, жовтяницю. Діагноз встановлюється на підставі УЗД, КТ та МРТ органів черевної порожнини, ЕРХПГ, лапароскопії з біопсією, лабораторних методів діагностики. Лікування раку головки підшлункової залози у 20% пацієнтів хірургічне з подальшою хіміотерапією та променевою терапією; в інших випадках лікування паліативне.

Рак головки підшлункової залози є найагресивнішою та прогностично несприятливою пухлиною. Незважаючи на те, що в останні роки вивченню пухлин цієї локалізації присвячено безліч досліджень у галузі онкології, гастроентерології та хірургії, у 95% випадків рак ПЗ діагностується на тій стадії, коли виконання радикального оперативного втручання неможливе.

Швидке прогресування та метастазування пухлини призводять до того, що 99% пацієнтів гинуть протягом п’яти років після встановлення діагнозу, а велика тривалість життя відзначається тільки у тих пацієнтів, кому діагноз був встановлений на ранніх стадіях захворювання. Рак головки ПШ дещо частіше зустрічається у чоловіків (співвідношення чоловічої статі до жіночого 8:6), середній вік діагностики захворювання – 65 років.

До раку головки підшлункової залози наводять різноманітні фактори: аліментарні, токсико-хімічні, метаболічні та ін.

• Нераціональне харчування. Споживання великої кількості жирної тваринної їжі стимулює вироблення панкреозіміну, що спричиняє гіперплазію клітин підшлункової залози.
• Шкідливі звички. Куріння сприяє потраплянню в кровотік великої кількості канцерогенів, підвищує рівень ліпідів у крові, що сприяють гіперплазії протокового епітелію. Алкоголізм підвищує ризик раку головки підшлункової залози вдвічі.
• Патологія гепатобіліарної зони. Цукровий діабет також подвоює ризик розвитку раку ПЗ за рахунок гіперплазії епітелію проток. Застій запального секрету при хронічному панкреатиті сприяє мутації та подальшій малігнізації клітин ПШ. Імовірність розвитку раку ПШ значно вища у пацієнтів, які страждають на хронічний калькульозний холецистит, жовчнокам’яну хворобу, постхолецистектомічний синдром. Рак жовчовивідних шляхів має однакові механізми розвитку з раком підшлункової залози.
• Токсична дія. Останні дослідження вказують на підвищений ризик розвитку раку головки підшлункової залози у працівників промислових виробництв (гумова, хімічна деревообробна).

Метастазування раку головки підшлункової залози здійснюється лімфо- та гематогенно, контактним шляхом (проростаючи навколишні органи та тканини, жовчовивідні шляхи). Метастази можуть виявлятися в печінці та нирках, кістках, легенях, жовчному міхурі та на очеревині.

Поразка головки підшлункової залози спостерігається у 70% випадків раку ПЗ. Загальноприйнятими вважаються класифікація раку головки підшлункової залози TNM, патогістологічне угруповання за стадіями. У переважній більшості випадків рак розвивається з епітелію проток підшлункової залози, набагато рідше – з її паренхіматозних тканин.

Зростання пухлини може бути дифузним, екзофітним, вузловим. Гістологічно найчастіше діагностують аденокарциному (папілярний рак, слизова оболонка пухлина, скирр), рідко – анапластичний та плоскоклітинний рак.

Найчастішим симптомом раку є біль (зустрічається більш ніж у 80% пацієнтів). Найчастіше больовий синдром є першою ознакою захворювання. Локалізується біль зазвичай у верхній половині живота, іррадіює у верхню половину спини. Больовий синдром може бути обумовлений здавленням пухлиною нервів, жовчних шляхів, а також загостренням хронічного панкреатиту на фоні раку ПЗ.

До ранніх ознак онкопатології ПЗ також відносять кахексію та диспепсичні розлади. Схуднення обумовлено двома факторами: в основному, припиненням продукції ферментів підшлункової залози та розладом травлення, меншою мірою – пухлинною інтоксикацією. Рак головки підшлункової залози часто супроводжується диспепсичними розладами, такими як зниження апетиту аж до анорексії, нудота та блювання, відрижка, нестійкість випорожнень.

Пізніші симптоми захворювання обумовлені проростанням пухлини підшлункової залози в навколишні тканини та структури. При раку головки ПЗ пухлинний ріст може призводити до здавлення загальної жовчної протоки. У таких пацієнтів через кілька місяців від початку захворювання з’являються симптоми обтураційної жовтяниці: іктеричність шкіри та слизових оболонок, болісний свербіж, знебарвлення калу та потемніння сечі, носові кровотечі.

Порушення відтоку жовчі за загальною жовчною протокою призводить до збільшення печінки у розмірах, але вона залишається безболісною, щільно-еластичною консистенцією. Прогресування пухлини викликає розвиток асциту, інфаркту селезінки, кишкових кровотеч, інфаркту легень, тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок.

На першій консультації гастроентеролога встановити правильний діагноз досить складно. Для правильної діагностики необхідне проведення низки лабораторних та інструментальних досліджень:

• Аналізи. У клінічному аналізі крові можливе виявлення високого лейкоцитозу, тромбоцитозу. У біохімічних пробах відзначається значне підвищення прямого білірубіну при нормальних значеннях АсТ і АлТ. При аналізі калу (копрограмі) проби на уробілін та стеркобілін стають негативними, реєструється стеаторея та креаторея.
• Дуоденальне зондування. У постановці діагнозу допоможе дуоденальне зондування з цитологічним дослідженням соку ДПК – у ньому виявляють ракові пухлини.
• Методи візуалізації. Основні дані за рак головки підшлункової залози отримують при проведенні ультрасонографії підшлункової залози та жовчних шляхів, МРТ підшлункової залози, МСКТ органів черевної порожнини, ретроградної ендоскопічної холангіопанкреатографії. Дані методи досліджень не лише дозволять точно визначити локалізацію та розміри пухлини, а й виявити розширення панкреатичних та жовчних проток, метастази в інших органах.
• Ендоскопічні дослідження. На сьогоднішній день одним із найточніших методів діагностики та стадування раку головки ПЗ є ендоскопічне УЗД – за його допомогою можна точно визначити стадію пухлинного росту, виявити ураження судин та регіонарних лімфатичних вузлів. При утрудненнях у постановці діагнозу використовується діагностична лапароскопія.
• Біопсія. Можливе проведення пункційної біопсії підшлункової залози з морфологічним дослідженням біоптатів.

Диференційна діагностика

Рак головки підшлункової залози в її ацинарній частині найчастіше поширюється на дванадцятипалу кишку та маскується під виразкову хворобу ДПК, рубцевий стеноз пілоричного відділу шлунка. Крім того, рак ПШ слід диференціювати з розшаровує аневризмою аорти, гепатоцелюлярною карциномою, ендокринними та доброякісними пухлинами ПЗ, закупоркою жовчних проток, гострим та хронічним панкреатитом, стриктурами жовчних проток, холангітом, гострим холангітом.

Хірургічне лікування

Для лікування пацієнтів із раком головки підшлункової залози використовують хірургічні, хімотерапевтичні, радіологічні та комбіновані методи. Найкращий терапевтичний ефект має оперативне втручання.

• Радикальні операції. На ранніх стадіях основним методом хірургічного лікування зазвичай є панкреатодуоденальна резекція. Під час панкреатодуоденальної резекції видаляються оточуючі судини, клітковина, регіонарні лімфовузли. Набагато рідше можуть виконуватися операції, що зберігають функцію ШКТ: резекція підшлункової залози зі збереженням воротарової зони, дванадцятипалої кишки, жовчовивідних шляхів, селезінки.
• Паліативні операції. На пізніх стадіях раку виконують операції, що дозволяють усунути жовтяницю, покращити просування харчових мас тонким кишечником, зняти болі і відновити функцію підшлункової залози. Для досягнення цих цілей може знадобитися накладення обхідних анастомозів або черезшкірне чреспеченочное стентування.

Протипухлинна терапія

Після проведеного оперативного лікування призначається променева терапія. Основні показання до радіологічного лікування – неоперабельний рак головки ПЗ із усуненою обтурацією жовчних шляхів, місцево-поширені форми та рецидиви раку ПЗ. Променева терапія протипоказана при кахексії, що зберігається обтураційної жовтяниці, виразках шлунково-кишкового тракту будь-якого генезу, проростанні судин пухлиною, лейкопенії.

В даний час дослідження, присвячені пошуку оптимальних хіміопрепаратів для лікування раку ПЗ, ще не закінчено. Однак результати цих досліджень говорять про те, що хіміотерапія не може використовуватися як монолікування, її призначення доцільне лише у вигляді передопераційної підготовки та для закріплення результатів операції. Комбінація хіміотерапії та променевого лікування в післяопераційному періоді дозволяє досягти п’ятирічного виживання у 5% пацієнтів.

Рак головки підшлункової залози є прогностично несприятливою пухлиною, але прогноз залежить від розмірів пухлини, ураження лімфовузлів та судин, наявності метастазів. Відомо, що після радикальної операції хіміопроменева терапія покращує виживання протягом п’яти років. За наявності неоперабельного раку ПЗ ізольоване використання хіміо- та променевої терапії неефективне. Загалом, результати будь-яких методів лікування за наявності раку головки ПЗ незадовільні. Профілактика раку головки підшлункової залози полягає у відмові від куріння та вживання алкоголю, переході на низькокалорійну дієту з великою кількістю рослинної клітковини.