Рак Меркеля вульви

Рак Меркеля вульви – Це рідкісна агресивна злоякісна пухлина, що вражає зовнішні жіночі геніталії. Проявляється безболісним вузлом червонуватого забарвлення, що швидко збільшується, в товщі або на поверхні шкіри статевих губ. Діагноз встановлюється на підставі опитування пацієнтки, даних візуального огляду, біопсії. Відрізнити рак Меркеля від інших видів карциноми можна лише із застосуванням імуногістохімічного методу дослідження. Лікування комбіноване, включає хірургічну операцію, променеву терапію. Іноді призначаються протипухлинні препарати.

Рак Меркеля вульви – злоякісна нейроендокринна пухлина дерми, утворена клітинами, які подібні до «дотикових» епідермальних, вперше описані німецьким морфологом Фрідріхом Зигмундом Меркелем в 1875 році. Зафіксовано згадки про кілька десятків випадків цієї карциноми, з кожним роком захворювання реєструється все частіше, що пов’язано із впровадженням сучасних методів діагностики. Хвороби найбільш схильні до жінок європеоїдної раси 50-70 років. Рак Меркеля відрізняється від інших форм шкірних карцином швидким місцевим зростанням та раннім метастазуванням.

Етіопатогенез раку Меркеля вульви вивчений мало. Вважається, що ініціацію розвитку новоутворення може провокувати як один, і відразу кілька несприятливих чинників. Основними причинами виникнення захворювання вважаються:

• Поліомавірусна інфекція. У 80% хворих з неоплазії виділяють поліомавірус людини 5 (поліомавірус клітин Меркеля). Вірус не тягне за собою розвитку інфекції, що супроводжується видимими проявами, але його ДНК вбудовується в клітинний геном, що призводить до злоякісної трансформації.
• Пригнічення імунної системи. Виражене ослаблення імунної відповіді, найчастіше пов’язане з тяжким хронічним захворюванням, ВІЛ-інфекцією, прийомом імуносупресорів. У жінок з вірусом імунодефіциту ризик неоплазії підвищений у 13 разів, у пацієнток після трансплантації – вдесятеро.
• Наявність іншої онкопатології. Злоякісне новоутворення іншого виду та локалізації збільшує ймовірність захворювання за рахунок можливих загальних етіологічних факторів, порушення імунної реакції, патологічних змін шкіри, пов’язаних із протипухлинною терапією. Так, при хронічному лімфолейкозі карцинома Меркеля виявляється у 30-50 разів частіше.

Провокуючі фактори пов’язані один з одним, ослаблення імунної реакції спричиняє онкогенну активацію поліомавірусу. До інших умов умов злоякісної трансформації клітин відносяться постійне травмування шкіри (наприклад, при носінні тісної синтетичної нижньої білизни), надлишковий вплив ультрафіолету (пристрасть до засмаги без купальника).

У сучасній онкогінекології найбільш поширена вірусна теорія розвитку раку Меркеля. Зараження поліомавірусом частіше відбувається у дітей та підлітків, шляхи передачі та ризики точно не встановлені. Далі вірус елімінується чи десятиліттями латентно існує в організмі. Виникненню раку передує мутація вірусної ДНК під впливом несприятливих факторів, її інтеграція в геном клітин господаря.

Наслідком об’єднання стають хромосомні аномалії та генні мутації уражених клітин, що впливають на придушення апоптозу, безконтрольний поділ. Раніше через фенотипову подібність вважалося, що рак походить безпосередньо з клітин, відкритих Меркелем. Однак здорові клітини меркелеві є частиною епідермісу, а пухлинні вражають дерму і більш глибокі шари, але не епідермальний.

Цей факт, а також деякі відмінності хімічного складу та різноманітні варіанти диференціювання (залізиста, плоскоклітинна, меланоцитарна) пухлинних клітин дозволили припустити походження раку Меркеля зі стовбурових клітин. Джерелом карциноми є поліпотентні клітини дерми, що набувають фенотипу та спеціалізації нейроендокринних при злоякісній трансформації.

Для оцінки локального ураження, можливого залучення регіонарних лімфатичних вузлів та віддалених органів використовується міжнародна класифікація TNM. Ступінь тяжкості захворювання визначається стадією:

• І стадія (T1Nx-0M0). Характеризується місцевим процесом без залучення віддалених органів, відсутністю видимих ​​метастазів у регіонарні лімфовузли, розміром вогнища не більше 2 см. Стадія ІА встановлюється лише після гістологічного підтвердження інтактності лімфовузлів. Без морфологічного дослідження поширення відповідає ІА.
• II стадія (T2-3Nx-0M0 та T4N0M0). Стадії IIA-B відрізняються від IA-B лише розміром первинного раку (понад 2, але менше 5 см). На стадії IIС розмір первинного вогнища понад 5 см, регіонарні лімфовузли та дистантні органи не уражені.
• III стадія (T0-4N1a, b-2M0). Характеризується будь-яким розміром пухлини, відсутністю віддалених метастазів, ураженням регіонарних лімфовузлів. На стадії IIIA є мікроскопічні метастази (визначаються при гістологічному дослідженні дистанційного вузла), на стадії IIIB – макроскопічні, видимі на УЗД та КТ.
• IV стадія (T0-4N0-2M1). Діагностується за наявності віддалених метастазів за будь-якого розміру первинної неоплазії та стану регіонарних лімфовузлів. Віддалені метастази в лімфовузли, шкіру, м’які тканини позначають M1a, легкі M1b, інші органи M1c.

Літерні (A, B, C) градації стадій впливають на прогноз – підвищення поширеності процесу на один такий «ступінь» знижує показник п’ятирічного виживання на 2-5%. На відміну від інших видів карцином, гістологічне визначення ступеня злоякісності у діагностиці неоплазії не передбачено.

Рак Меркеля проявляється у вигляді щільного безболісного округлого вузлика в ділянці шкіри лобка, вульви. Шкіра над освітою гладка, іноді з видимим судинним малюнком. Колір може змінюватись від рожевого до червоного і червоно-фіолетового. У двох третин хворих пухлина представлена ​​одиничним вузлом, в решти пацієнтів поряд присутні сателіти (дочірні або первинно множинні вузлики).

Розміри новоутворення частіше не перевищують 2 см, у 35% випадків пухлина продовжує зростати і може досягати 20 см. Її контури рівні, однорідна структура. Єдиним видимим свідченням злоякісного характеру неоплазії найчастіше є лише швидке зростання – протягом трьох місяців можливе дворазове і збільшення.

Найбільш небезпечне ускладнення новоутворення – метастази, що поширюються за лімфатичною та кровоносною системою. Виявляються у 65-85% хворих, на момент первинної діагностики реєструються у 15% пацієнток. Частота метастатичних уражень різної локалізації при цій формі раку: віддалених ділянок шкіри – до 30%, легень – 10-23%, головного мозку – 18%, кісток – 10-15%, печінки – 13%.

У 20% хворих первинна пухлина (зазвичай значних розмірів) покривається виразками, піддається некротичному розпаду. Це створює сприятливі умови для розвитку гнійно-септичних ускладнень, ускладнює перебування жінки в соціумі, згубно впливає на сімейні відносини через неприємний запах, постійне підтікання сукровиці та гною. При розпаді раку нерідкі кровотечі з пошкоджених судин, що послаблюють пацієнтку.

Встановлення діагнозу раку Меркеля вульви утруднено. Клінічно розвиток неоплазії більше нагадує доброякісний процес, правильний діагноз виставляється лише 1% пацієнток із нейроендокринною карциномою шкіри статевих органів. Обстеження проводиться під керівництвом онкогінеколога чи хірурга-онколога, обов’язково включає:

• Загальний огляд. Під час огляду та пальпації зовнішніх геніталій лікар виявляє освіту на шкірі вульви. Запідозрити в ньому рак Меркеля можна за швидким зростанням пухлини, безсимптомною течією, даними анамнезу (віком більше 50 років, імуносупресією, супутнім лімфолейкозом).
• Лабораторна діагностика. Зразок, взятий з пухлинного вогнища, піддають гістологічного та імуногістохімічного дослідження. Перше дозволяє визначити злоякісну природу пухлини, друге – з’ясувати її генотип та встановити остаточний діагноз.

Для виявлення регіонарних та віддалених макрометастазів призначають сцинтиграфію кісток, УЗД лімфовузлів, органів черевної порожнини та малого тазу, КТ грудної клітки та голови. Патологію диференціюють з доброякісними (дерматофібромою, ліпомою, атеромою) та іншими злоякісними (безпігментною меланомою, плоскоклітинним раком низького диференціювання, метастазом дрібноклітинної карциноми легень) утвореннями.

Оскільки карцинома даного типу мало поширена та слабо вивчена, єдиних стандартів її лікування не існує. Характер терапії відповідає особливостям неоплазії – інтенсивний, агресивний. Основним методом є хірургічна операція, яку нерідко поєднують із променевою терапією. Протипухлинні препарати застосовують рідше.

Консервативна терапія

В даний час в лікуванні раку Меркеля вульви поряд з хірургічною операцією використовуються як класичні (променева терапія, хіміотерапія), так і нові перспективні методи лікування, які вибірково діють на пухлину за мінімального впливу на здорові тканини. Переваги та недоліки перших вже добре відомі, останні детально вивчаються, з них непогано зарекомендувала себе фотодинамічна терапія.

• Променева терапія. Найчастіше призначається як доповнення до операції для опромінення післяопераційного рубця. Пухлина має високу чутливість до іонізуючого випромінювання, тому радіотерапія може застосовуватися як самостійний метод лікування уражених сторожових лімфовузлів і навіть первинного вогнища.
• Хіміотерапія. Карцинома з клітин Меркеля щодо резистентна до протипухлинних препаратів, до того ж останні погано переносяться віковими пацієнтками, здатні викликати зниження чутливості до подальшого променевого лікування. Тому хіміотерапію призначають при неможливості висічення або опромінення раку, наприклад, через велике місцеве поширення.
• Фотодинамічна терапія Полягає у виборчому накопиченні фотосенсибілізуючого препарату раковими клітинами та їх подальшому руйнуванні під впливом лазерного променя. Метод визнаний ефективним, нещодавно увійшов до протоколів терапії раку Меркеля у США та країнах Європи. У Росії її недостатньо доступний через високу вартість лікування.

Хірургічне лікування

Хірургічна операція є провідним методом лікування раку Меркеля вульви. При виявленні цього виду карциноми виконується широке (з відступом щонайменше 2,5-3 див від країв) висічення пухлини. При залученні регіонарних лімфовузлів резекція первинного вогнища доповнюється лімфодисекцією. Після видалення неоплазії виконується гістологічне дослідження зрізу.

Широке висічення може бути єдиним радикальним методом лікування початкових стадіях новоутворення без регіонарного поширення. За наявності пухлинних клітин у краях резекції хірургічне втручання обов’язково доповнюють променевою терапією. Видалення пухлини показано й у термінальній стадії – за її розпаду. І тут виконується санітарна (нерадикальна) операція з підвищення якості життя.

Рак Меркеля вульви агресивніші за такі ж пухлини іншої локалізації. Прогноз залежить від стадії захворювання: п’ятирічний поріг виживання після лікування вдається подолати 60-80% пацієнток з І стадією карциноми (на стадії IA цей показник вище на 20%, ніж при IB) і 8% на останній стадії. На кінець лікування впливає можливість усунення імунодефіцитного стану – відомий випадок спонтанного дозволу карциноми Меркеля на тлі успішної терапії ВІЛ.

Для запобігання пухлини слід своєчасно лікувати загальні захворювання, не зловживати засмагою, носити зручну білизну. Вторинна профілактика полягає у ранній діагностиці первинної пухлини (необхідна онкологічна настороженість лікаря, ретельне обстеження шкірних покривів у пацієнток групи ризику) та довічне диспансерне спостереження хворих для виявлення рецидивів, ймовірність яких становить 30%.