Рак наднирника

Рак наднирника – це злоякісне новоутворення, яке розвивається з клітин коркового або мозкового шару і найчастіше має гормональну активність. Етіопатогенез хвороби точно не з’ясований, передбачається зв’язок пухлини із генетичними синдромами. Симптоми онкопатології відрізняються поліморфізмом, залежать від гормональної активності пухлинних клітин та розміру первинного вогнища. Для діагностики захворювання застосовують УЗД та КТ органів живота, розширений спектр аналізів на гормони, гістологічне дослідження. Основу лікування становить радикальна операція, яка за показаннями доповнюється хіміотерапією та гормонотерапією.

Раніше рак надниркових залоз вважався вкрай рідкісною патологією, проте після вдосконалення методів інструментальної візуалізації такий діагноз зустрічається набагато частіше. Поширеність неоплазії становить 0,6% від усіх випадків онкопатології. В основному новоутворення діагностують у пацієнтів 40-60 років, жінки хворіють у 2,5 рази частіше за чоловіків. Однак симптоми раку надниркових залоз можуть з’являтися навіть у дітей, що зумовлено переважно спадковими патологіями.

Механізм розвитку раку також недостатньо вивчений. Встановлено, що спосіб життя та типові екзогенні фактори ризику не впливають на формування цього виду неоплазії. Клітинну мутацію, яка дає початок злоякісному утворенню, пов’язують із вродженими ушкодженнями в гені-супресорі пухлинного росту, наявністю генетичних аномалій у системі репарації ДНК. Подальший розвиток пухлини протікає за стандартним алгоритмом: ініціація, промоція, прогресія.

У практичній онкології найбільшу значимість має поділ злоякісних неоплазій на дві групи з їхнього походження. У першу групу входить адренокортикальний рак, що розвивається з кори надниркових залоз. Другу групу складають пухлини з мозкового шару надниркових залоз: феохромобластома, нейробластома, гангліонейробластома. Також використовується стадування раку за класифікацією TNM:

• Перша стадія встановлюється за розміром пухлини менше 5 см без ознак регіонарного або віддаленого метастазування. Симптоми раку початкової стадії практично відсутні, тому діагностика на цьому етапі відбувається вкрай рідко.
• Друга стадія характеризується збільшенням пухлини понад 5 см у діаметрі без локальної інвазії та метастазування. Клінічні прояви переважно визначаються гормональної активністю клітин, компресією сусідніх структур за його активному зростанні.
• Третя стадія визначається за наявності локальної інвазії чи проростанні раку навколишні органи. На цьому етапі можливі метастази в регіонарні лімфовузли, розташовані біля воріт нирки, біля аорти та нижньої порожнистої вени.
• Четверта стадія проявляється наявністю віддалених метастазів у кістки, внутрішні органи, структури центральної нервової системи. Діаметр первинного вогнища в надниркових залозах і кількість регіонарних метастазів мають другорядне значення для постановки діагнозу.

Гормонально-неактивні утворення, які становлять близько 40% від усіх випадків онкопатології, тривалий час не проявляють себе. Порушення травлення та сечовиділення, спричинені здавленням сусідніх анатомічних структур, зустрічаються рідко і на пізніх стадіях захворювання при досягненні пухлиною великих розмірів. Такі новоутворення здебільшого виявляються випадково, коли пацієнт проходить обстеження з іншого приводу.

Головний симптом гормонально-активних пухлин з кори надниркових залоз – гіперкортицизм або синдром Іценко-Кушинга. Типовою ознакою є нерівномірне ожиріння, при якому жир відкладається на тулубі, обличчі та шиї, кінцівки залишаються відносно худими. Зовнішні симптоми включають луноподібну особу, багряні стрії, горб в області VII шийного хребця. Також спостерігається м’язова атрофія, остеопороз, аритмії та артеріальна гіпертонія.

Якщо мутантні клітини переважно виробляють мінералокортикоїди, пацієнти страждають від серцево-судинних симптомів. У хворих спостерігається постійно підвищений артеріальний тиск, який практично не піддається стандартним гіпотензивним препаратам. Характерні часті та сильні головні болі, минущі порушення зору. Внаслідок дисбалансу електролітів виникають судоми, відчуття повзання мурашок по шкірі, м’язова слабкість.

При раку надниркових залоз, що виробляє статеві гормони, виникають симптоми вірилізації: огрубіння голосу, посилене зростання волосся на тілі, вугрі, пригнічення статевого потягу. Такі ознаки швидше зауважують жінки, у чоловіків пухлина може тривалий час залишатися недіагностованою. Якщо новоутворення походить з мозкового шару, пацієнт страждає від високого артеріального тиску та пароксизмальних кризів, що нагадують панічні атаки.

Більше 60% пухлин надниркових залоз супроводжуються гормональною активністю. Серйозну проблему є феохромобластома, що викликає неконтрольоване виділення адреналіну. У пацієнтів розвивається злоякісна форма артеріальної гіпертензії, часті гіпертензивні кризи, і натомість яких виникає інсульт, інфаркт міокарда. Існує ризик ускладнення хвороби катехоламіновим шоком, який важко піддається лікуванню.

Показник смертності при раку надниркових залоз залишається високим. Протягом перших 5 років після операції вмирає близько 38% хворих. Якщо радикальне втручання не виконувалося, ризик смерті зростає до 62%. Причиною смерті виступають метастази в головний мозок та легені, ракова кахексія, септичні ускладнення на фоні зниженого імунітету. Серйозний внесок у рівень смертності робить злоякісна гіпертонія та ускладнення гіперкортицизму.

Оскільки характерних симптомів захворювання тривалий час відсутні, основу доопераційного обстеження складає комплекс лабораторних та інструментальних методів. Найчастіше постановка діагнозу проводиться у межах диференціальної діагностики з доброякісними утвореннями надниркових залоз, які зустрічаються у рази частіше. Для обстеження пацієнта використовуються такі методи:

• УЗД органів живота. При ультразвуковій візуалізації черевної порожнини та заочеревинного простору вдається визначити новоутворення в ділянці нирок, яке має нерівні контури та неоднорідну структуру. Ехосонографія розглядається як скринінговий метод, оскільки вона недостатньо інформативна для візуалізації пухлин невеликого розміру.
• КТ органів черевної порожнини. Комп’ютерна томографія із внутрішньовенним контрастуванням вважається стандартом неінвазивної діагностики раку надниркових залоз. На знімках визначається неоднорідне новоутворення високої густини, можуть візуалізуватися метастази та проростання первинного вогнища у сусідній тканині.
• Додаткові інструментальні методи. Ангіографія призначається пацієнтам, які мають симптоми інвазії у великі судини та ознаки пухлинного тромбозу. КТ або МРТ мозку використовується при підозрі на метастази в нервову систему. Для виключення інших вогнищ метастазування проводиться рентгенографія органів грудної клітки, сцинтиграфія кісток скелета.
• Гістологічне дослідження. Доопераційна біопсія раку надниркових залоз проводиться вкрай рідко через високий ризик ускладнень. Її призначають лише за підозри на метастатичний характер пухлини. В інших випадках гістологічний аналіз піддається видалений біоматеріал, який отриманий під час хірургічного втручання.
• Гормональний скринінг. Пацієнти здають аналізи крові на АКТГ, гормони коркової речовини надниркових залоз (кортизол, альдостерон, статеві стероїди), катехоламіни та хромогранін А. Також необхідно визначити рівень вільного кортизолу в добовій сечі, провести тест із дексаметазоном.
• Стандартний лабораторний комплекс. Обов’язково призначається клінічний аналіз крові та розгорнутий біохімічний аналіз крові, який включає визначення рівня електролітів та продуктів азотистого обміну. Додатково проводять розширену коагулограму.

Диференційна діагностика

Злоякісні надниркові неоплазії необхідно відрізняти від доброякісних новоутворень. Диференціальна діагностика проводиться з гормонально-неактивними утвореннями, до яких відносять липому, фіброму, міому. Також виключають типові гормонопродукуючі пухлини мозкового шару – феохромоцитому, та коркового шару – альдостерому, кортикостерому, андростерому та кортикоестрому.

Хірургічне лікування

Оперативне втручання є методом вибору за будь-якого типу раку надниркових залоз. Завданням хірурга є повне видалення ураженого органу з прилеглими тканинами та лімфатичними вузлами, у яких відбулося метастазування. Оскільки надниркові залози мають складні анатомічні взаємини з оточуючими органами і великими судинами, доступ і тактика операції підбираються індивідуально.

Сучасні протоколи передбачають проведення хірургічного лікування у максимально короткий термін після встановлення діагнозу, якщо у пацієнта відсутні протипоказання. Радикальна резекція новоутворення не лише усуває всі симптоми, пов’язані з гормональною активністю, а й запобігає розвитку ускладнень з боку інших органів заочеревинного простору.

Консервативна терапія

Ад’ювантна терапія призначається у післяопераційному періоді. Абсолютні показання для її використання: розмір пухлини більше 8 см, ознаки проростання в судини, висока проліферативна активність. Основними препаратами, які усувають симптоми та перешкоджає зростанню новоутворення, називають інгібітори стероїдогенезу. Ліки ефективні при адренокортикальному раку, оскільки пригнічують роботу пучкової та сітчастої зони надниркових залоз.

У пацієнтів з поширеними та неоперабельними формами раку надниркових залоз консервативна терапія є основним методом лікування. Її проводять як альтернативу хірургічному лікуванню, так і на додаток до паліативної резекції пухлини. Хворим призначають поліхіміотерапію, яка включає 3 препарати з цитостатичною дією, та комбінують її з інгібітором стероїдогенезу.

На тлі потужної цитостатичної терапії пацієнтам показано замісну гормонотерапію. З цією метою призначають аналоги мінералокортикоїдів, щоб скоригувати рівень електролітів крові, глюкокортикостероїди, які прибирають симптоми гіпокортицизму, та препарати статевих гормонів. Нерідко при раку надниркових залоз спостерігається вторинний гіпотиреоз, який вимагає замісного лікування тиреоїдними гормонами.

Результат хвороби залежить від стадії, де розпочато лікування. При раку першої стадії 5-річне виживання досягає 80%, на другій стадії – близько 50%. Третя і четверта стадії визнані прогностично несприятливими – показники п’ятирічної виживання складають, відповідно, 20% та 10%. Ефективні заходи первинної профілактики розроблено. Для попередження рецидивів необхідний диспансерний облік хворих та періодичне обстеження у онколога.