Рак нижньої щелепи

Рак нижньої щелепи – Злоякісне новоутворення, що характеризується інфільтративним типом росту, раннім метастазуванням. Хворі вказують на появу гострого нападу болю, що іррадіює по ходу нижньощелепного нерва, парестезію нижньої губи та ментальної області, наявність патологічної рухливості інтактних зубів. Діагностика раку нижньої щелепи включає проведення клініко-рентгенологічного та цитологічного досліджень. Лікування раку нижньої щелепи складається з перед- та післяопераційної телегаматерапії, радикальної резекції ураженої частини кістки. При виявленні метастазів виконують лімфаденектомію.

Рак нижньої щелепи – первинна або вторинна (метастатична) злоякісна пухлина, що вражає нижньощелепну кістку. Рак нижньої щелепи діагностують рідше, ніж у верхній. На один випадок раку нижньої щелепи припадає один випадок саркоми тієї ж локалізації. Первинний пухлинний процес виявляють переважно у чоловіків після 40-45 років. Найчастіше злоякісне новоутворення локалізується у ділянці молярів. Метастатичний рак нижньої щелепи трапляється переважно у жінок внаслідок метастазування пухлин молочної залози, шлунка. Гістогенетично рак нижньої щелепи в переважній більшості випадків є плоскоклітинним ороговіючим.

Основними причинами раку нижньої щелепи є облігатні та факультативні передраки слизової оболонки, що вистилає альвеолярний відросток. Злоякісне ураження кісткової тканини розвивається в результаті малігнізації папіломатозу, ерозивної або веррукозної форми лейкоплакії. При тривало існуючої декубітальної виразці слизової оболонки, що виникла внаслідок хронічної травми гострими краями зруйнованих зубів, також високі ризики переходу запального процесу в пухлинний.

Рак нижньої щелепи може виникнути і в результаті проростання в кістку злоякісного новоутворення зі суміжних анатомічних областей. На кісткову тканину пухлинні клітини можуть поширитися із дна ротової порожнини, ретромолярної ділянки. У поодиноких випадках до відділення стоматології звертаються пацієнти з первинним раком нижньої щелепи, що розвивається безпосередньо в кістки із залишків зубного зачатку або епітеліальних клітин оболонки одонтогенної кісти.

За поширеністю пухлини розрізняють такі стадії раку нижньої щелепи:

• T1 – Злоякісне новоутворення локалізується в межах однієї анатомічної області.
• T2 – рак нижньої щелепи поширюється на дві суміжні ділянки.
• T3 – Пухлина виходить за межі двох анатомічних областей.
• T4 – До пухлинного процесу залучається весь орган.

У онкохворих на рак можуть уражатися передній відділ нижньощелепної кістки (у проекції нижніх різців), бічні ділянки (не включаючи ангулярну зону), а також гілки нижньої щелепи.

Першими ознаками раку нижньої щелепи є гострі болі, що прострілюють. На слизовій оболонці по перехідній складці виявляють виразкову поверхню із сірим щільним дном і рваними з’їденими вивернутими краями. При інфільтративному поширенні пухлини вглиб тканин, що підлягають, в результаті компресії і поступового руйнування нижньощелепного нерва виникає оніміння губи і підборіддя на стороні ураження. При порушенні цілісності кортикальної пластинки губчастої речовини інтактні зуби починають розхитуватися.

Після видалення рухомого зуба пухлинна тканина швидко розростається, заповнюючи лунку. Процесів епітелізації у своїй немає. З дистальних відділів альвеолярного відростка рак нижньої щелепи поширюється на жувальні м’язи, горлянку, небо. Пацієнти вказують на хворобливе обмежене відкриття рота. Спостерігаються виражені болі при жуванні, ковтанні.

При проростанні раку нижньої щелепи у суміжні м’які тканини з’являється асиметрія обличчя, деформується альвеолярний відросток. В результаті остеолізу навіть від впливу малих сил, що не перевищують фізіологічні, може виникнути патологічний перелом нижньої щелепи. Для раку нижньої щелепи характерно раннє метастазування в підщелепні та шийні лімфовузли.

Діагностика раку нижньої щелепи включає збирання скарг, складання анамнезу захворювання, фізикальне обстеження, рентгенографію. Вирішальними для постановки діагнозу є результати цитологічного дослідження.

• Об’єктивні дані. При вторинному раку нижньої щелепи на слизовій оболонці альвеолярного відростка в ділянці переходу нерухомої слизової оболонки в рухливу виявляють кратерообразную виразкову поверхню з щільним дном, покритим сірим нальотом, і рваними з’їденими інфільтрованими краями. При пальпації відзначається болючість, кровоточивість. У ділянці поразки діагностують позитивний симптом Венсана. Є патологічна рухливість інтактних зубів. Обмежене відкриття рота, біль при ковтанні свідчать про проростання пухлинних клітин у навколишні тканини.
• Рентгенографія щелепи. Характерними для раку нижньої щелепи рентгенографічними змінами є ділянки розрідження кістки без чітких меж з розмитими контурами. Відсутня реакція з боку періосту. Не вдається відмежувати здорову кістку від патологічно зміненої.
• цитологія. Для цитологічного дослідження лікар-стоматолог бере зіскрібок з виразкової поверхні. При центральному раку пункційно взяти матеріал для дослідження неможливо через високу щільність кісткової тканини нижньої щелепи. У цьому випадку показано трепанацію кістки. При виявленні збільшених лімфовузлів виконують їх пунктирування з наступним цитологічним дослідженням вмісту.
• Сцинтиграфія. Для діагностики раку нижньої щелепи використовують і радіоізотопний метод, який ґрунтується на здатності злоякісного новоутворення накопичувати ізотоп p32.

Диференціюють рак нижньої щелепи з хронічним остеомієлітом, фіброзною остеодистрофією, еозинофільною гранульомою, амелобластомою, остеобластокластомою, туберкульозом, актиномікозом. Фізикальне обстеження проводять щелепно-лицьовий хірург, хірург-стоматолог, онколог.

Рак нижньої щелепи потребує комбінованого лікування. На передопераційному етапі виконують ряд ортопедичних заходів (зняття відбитків, виготовлення конструкцій для фіксації в колишньому положенні частини щелепи, що залишилася). Рухливі зуби не видаляють через високий ризик лімфогенної дисемінації ракових клітин. Далі слідує курс гамма-терапії, через 3 тижні після якого проводять операцію. При поверхневих ураженнях альвеолярного відростка виконують наскрізну резекцію, відступаючи з обох боків патологічного вогнища.

Якщо рак нижньої щелепи локалізується посередині бокового відділу, видаляють ділянку кістки від ментальної області до нижньощелепного отвору. При залученні до пухлинного процесу ангулярної зони приступають до проведення резекції половини нижньощелепної кістки. При ураженні підборіддя видаленню підлягає нижньощелепна кістка від кута до кута. У разі метастазування раку нижньої щелепи в регіонарні лімфовузли показано радикальне висічення лімфатичного апарату разом із підшкірною клітковиною, додатковим нервом, кивальним м’язом, підщелепною залозою.

При поширенні раку нижньої щелепи на язик, небо, привушну слинну залозу та горлянку видаленню підлягають усі тканини, уражені пухлинним процесом. Гамма-терапію проводять і післяопераційному періоді. Реконструктивні операції, спрямовані на заміщення дефектів кістки, показано виконувати не раніше ніж через рік після оперативного втручання. У разі діагностування неоперабельної злоякісної пухлини призначають курс паліативної променевої терапії. До хіміотерапії клітини плоскоклітинного раку, що ороговіє, нечутливі.

При пізньому виявленні раку нижньої щелепи прогноз несприятливий. Відсутність рецидивів та подальшого прогресування пухлинного процесу відзначається лише у п’ятої частини всіх прооперованих пацієнтів. Рецидиви найчастіше виникають протягом перших двох років після оперативного втручання.