Рак печінки

Рак печінки – злоякісні новоутворення печінки, що виходять з епітеліальних та неепітеліальних структур органу. Типовими проявами раку печінки є тяжкість і біль у правому підребер’ї, нудота, блювання, жовтяниця; у пізніх стадіях – асцит, лихоманка, геморагічний синдром, кахексія. Діагностика раку печінки проводиться за допомогою УЗД черевної порожнини, КТ, ЯМРТ, сцинтиграфії, пункційної біопсії печінки, діагностичної лапароскопії, визначення онкомаркерів та біохімічних проб. У лікуванні раку печінки використовуються хірургічні методи (резекції печінки), променева терапія, хіміотерапія.

За походженням рак печінки може бути первинним, що спочатку розвивається з печінкових структур, і вторинним (метастатичним). Первинні злоякісні новоутворення розвиваються в печінці в 20-30 разів рідше, ніж вторинні, і становлять трохи більше 0,2-3% всіх ракових пухлин. Найбільша захворюваність на первинний рак печінки відзначається в Південній Африці, Сенегалі, Індії, Китаї, на Філіппінах, що пов’язано з високою поширеністю хронічного гепатиту в цих країнах. Рак печінки у 4 рази частіше розвивається у чоловічого населення; переважний вік хворих 50-65 років.

Первинний рак печінки найчастіше виростає з гепатоцитів – печінкових клітин (гепатоцелюлярна карцинома або печінково-клітинний рак) або з епітеліальних клітин жовчних проток (холангіоцелюлярний рак або холангіокарцинома). Рідше зустрічається рак печінки змішаної будови (гепато-холангіоцелюлярний рак), неепітеліальні новоутворення (гемангіоендотеліома), карциносаркома, гепатобластома та ін. Первинний рак печінки розвивається у вигляді одиночного або множинних утворень білуватого кольору, щільної конс. Рак печінки має схильність до дифузного зростання, швидко інвазує судини, тим самим поширюючись печінкою.

Метастатичний рак печінки становить до 90% випадків злоякісних уражень органу. За походженням він є метастатичним, тобто представляє дисемінацію первинних пухлин інших локалізацій: рак товстого кишечника, рак підшлункової залози, рак шлунка, рак легень, рак молочної залози, рак простати, рак матки або яєчників, рак нирки і т. д. Часте метастазування різних новоутворень у печінку пов’язане з особливостями кровопостачання печінки та припливом до неї всієї крові від черевної порожнини.

У міжнародній ТNМ-класифікації виділяють такі стадії первинного раку печінки:

• T0 – первинний рак печінки не визначається
• T1 – солітарне утворення до 2 см у діаметрі; проростання судин відсутня
• T2 – солітарне утворення до 2 см у діаметрі, що проростає судини печінки, або пухлина понад 2 см без залучення судин
• T3 – одиночна пухлина розміром більше 2 см або множинні дрібні пухлини, судини, що проростають, і обмежені однією часткою
• T4 – множинні вогнища в обох частках печінки або одиночна пухлина з проростанням печінкової або портальної вени або вісцеральної очеревини.
• N0 – відсутня ураження лімфовузлів гепатодуоденальної зв’язки та воріт печінки
• N1 – визначаються метастази в лімфовузли гепатодуоденальної зв’язки або воріт печінки
• M0 – віддалені метастази раку печінки не визначаються
• M1 – виявляються метастази раку печінки у віддалених органах.

У більшості випадків рак печінки безпосередньо асоційований з наявністю у пацієнтів хронічного вірусного гепатиту В та С – гепатоцелюлярна карцинома розвивається у 80% осіб із вірусним ураженням печінки протягом 20 років. Механізм розвитку раку печінки пов’язаний з дією вірусів, що ушкоджує гепатоцити, що призводить до хронічного запалення клітин печінки і жовчних проток, порушення їх роботи.

К факторам повышенного риска рака печени относится цирроз любой этиологии, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени, лекарственный гепатит, сердечная недостаточность, паразитарные инфекции (описторхоз, амебиаз, шистосоматоз), желчнокаменная болезнь, сифилис и др. Потенциальными канцерогенами являются афлатоксин В1, вырабатываемый плесневыми грибками аспергиллами , промислові хімікати (нітрозаміни, тетрахлористий вуглець, пестициди, що містять хлор, миш’як, хлорид вінілу та ін), фармакологічні препарати (торотраст, анаболічні стероїди).

Клінічні прояви раку печінки маніфестують із неспецифічних симптомів, у зв’язку з чим захворювання нерідко приймається у гастроентерології за ЖКХ, холецистит, холангіт, загострення гепатиту та ін.

На ранніх етапах рак печінки характеризується безпричинною слабкістю, стомлюваністю, зниженням апетиту та втратою ваги, тяжкістю в підребер’ї та епігастрії. Розвиваються диспепсичні явища: нудота, блювання, схильність до запорів чи проносів. Поява болю в печінці пов’язана зі зростанням пухлини, розтягуванням печінкової капсули, вторинною запальною реакцією. Печінка незабаром збільшується в розмірах, набуває бугристості та дерев’янистої щільності; через черевну стінку іноді пальпується пухлинний вузол. Порушення жовчовідведення при раку печінки призводить до розвитку обтураційної жовтяниці, свербежу шкіри, фарбування калу в світлий колір, а сечі – в темний.

Надалі з’являється і наростає анемія, асцит, виникають телеангіектазії на шкірі, геморагічний синдром (неодноразово повторювані шлунково-кишкові та носові кровотечі). У пізніх стадіях раку печінки відзначається стала, стійка до терапії, лихоманка з ознобами. При спонтанному чи травматичному розриві пухлини виникає кровотеча у черевну порожнину чи перитоніт. Метастазування раку печінки може бути внутрішньоорганним (інші відділи печінки); регіонарним (у лімфовузли воріт печінки, черевні, параортальні лімфовузли) або віддаленим (в інші органи – легені, плевру, очеревину, підшлункову залозу, нирки, кістки).

Початковий діагноз раку печінки може бути запідозрений при аналізі об’єктивних даних (наявності жовтяниці, болю та пальпованої освіти в підребер’ї, гепатомегалії, деформації живота, вираженої підшкірної судинної мережі та ін.).

Первинним методом інструментальної діагностики раку печінки в більшості випадків є УЗД органів черевної порожнини (печінки). УЗ-сканування дозволяє виявити осередкові ураження печінки, припустити їх характер (первинний, метастатичний), визначити розміри. У ряді випадків УЗД використовується для проведення прицільної черезшкірної біопсії печінки та встановлення морфологічного діагнозу. Уточнення отриманих під час ехографії відомостей здійснюється за допомогою КТ або ЯМРТ.

Для оцінки функції печінки досліджується рівень печінкових ферментів, білірубіну, білків, лужної фосфатази, коагулограма, тромбоцити та ін. З високим ступенем ймовірності говорити про рак печінки можна за підвищення рівня альфа-фетопротеїну (АФП) – специфічного пухлинного маркера.

Додаткові уточнюючі дані одержують при проведенні статичної сцинтиграфії печінки, селективної ціліакографії, спленопортографії, ПЕТ печінки, діагностичної лапароскопії. При підозрі на метастатичний рак печінки найважливішим завданням є виявлення первинного вогнища, що може вимагати проведення іригоскопії, колоноскопії, езофагогастродуоденоскопії, УЗД малого тазу, УЗД простати, рентгенографії легень, УЗД нирок, екскреторної урографії.

При первинному резектабельному раку печінки показано комбіноване лікування, що включає резекцію печінки (лобектомію, атипові резекції печінки або гемігепатектомію) у поєднанні з курсом хіміотерапії метотрексатом, 5-фторурацилом. Однак резекцію печінки вдається виконати далеко не у всіх пацієнтів. Критеріями операбельності є пухлина діаметром не більше 3 см, не проростає в кровоносні судини; відсутність цирозу печінки.

Післяопераційна летальність після резекції печінки з приводу раку становить 10%, головним чином, від печінкової недостатності, що розвинулась. Для профілактики цього ускладнення та підвищення резектабельності виконують передопераційну портоемболізацію. У ряді випадків у спеціалізованих центрах може бути здійснена трансплантація печінки.

Хірургічне лікування метастатичного раку печінки можливе лише при операбельності основою пухлини, наявності метастазів в одній із часток печінки та відсутності інших позапечінкових вогнищ. Хіміотерапія за допомогою цитостатичних препаратів як самостійний метод лікування показана при неоперабельному раку печінки. У цьому випадку найкращий ефект досягається при введенні цитостатиків безпосередньо до печінкової артерії. Променева терапія при раку печінки використовується нечасто через свою невисоку ефективність.

Альтернативними методами лікування раку печінки є хіміоемболізація, радіочастотна термоабляція, черезшкірне введення в пухлину етанолу, протонна терапія.

Після резекції печінки з приводу первинного раку 5-річне виживання невелике – всього 9-20%. При неоперабельному раку печінки від моменту встановлення діагнозу до загибелі пацієнта зазвичай проходить не більше 4 місяців. У разі метастатичного раку печінки прогноз також вкрай несприятливий.

Профілактика раку печінки включає імунізацію широких верств населення проти вірусного гепатиту В, відмову від зловживання алкоголем, дотримання правил безпеки під час роботи зі шкідливими хімічними сполуками. За наявності хронічного гепатиту необхідно дотримуватися рекомендацій гастроентеролога (гепатолога) та інфекціоніста, дотримуватись щадного режиму та дієти, проходити диспансерний контроль.