Рак піхви

Рак піхви – первинне або метастатичне злоякісне ураження слизової оболонки та стінок піхвової трубки. Рання клініка при раку піхви відсутня; Поява аномальних кров’янистих виділень і болю відбувається на пізніх стадіях росту пухлини. У діагностиці раку піхви використовуються гінекологічне дослідження, кольпоскопія, цито-морфологічне дослідження мазків та біопсійного матеріалу. У лікуванні раку піхви застосовують хірургічне втручання (видалення піхви та матки), променеву та хіміотерапію.

Рак піхви зазвичай локалізується на задній стінці верхньої частини піхвової трубки, може поширюватися на навколишні тканини та органи (паравагінальну клітковину, пряму кишку, вагінально-ректальну перегородку, сечовий міхур), а також давати віддалені метастази. Метастазування відбувається переважно лімфогенним шляхом; метастази частіше виявляються в здухвинно-обтураторних, аноректальних, сакральних, пахово-стегнових лімфовузлах.

На первинний рак піхви в гінекології припадає 1-2% усіх злоякісних пухлин жіночої статевої галузі; вторинний (метастатичний) – виявляється набагато частіше, первинним осередком у цих випадках зазвичай служить рак шийки матки, ендометрія, саркоми та хоріонкарциноми матки, рак яєчників та нирок.

До цього часу причини раку піхви не з’ясовані, але існують ендогенні та екзогенні фактори, що провокують розвиток пухлинного процесу. Фоном для розвитку раку піхви можуть служити хронічні інфекції (насамперед ВПЛ 16 і 18 типів), вагініти, генетична схильність, аденоз піхви, ендокринні порушення (в т.ч., постменопаузальна гіпоестрогенія), зниження імунного статусу, стреси, піхви (носіння песаріїв при випаданні матки), куріння, радіаційний вплив та реконструктивно-пластичні операції.

Рак піхви виявляється переважно у віці 45-65 років, причому світлоклітинна аденокарцинома зазвичай зустрічається у молодому віці (19 – 20 років), а плоскоклітинний рак – у старшій віковій групі. Передпухлинні зміни, а також рак шийки матки та рак вульви підвищують ризик розвитку плоскоклітинного раку піхви. Плоскоклітинний рак піхви може розвиватися на тлі передракового стану – інтраепітеліальної неоплазії (дисплазії) піхви. Доведено, що виникнення світлоклітинної аденокарциноми піхви та шийки матки у жінок пов’язане з прийомом їх матерями діетилстилбестролу під час вагітності, особливо у перші 16 – 18 тижнів.

Рак піхви може походити з епітеліальних клітин (в т.ч., ектопічних), залоз піхви, гладких або поперечно-смугастих м’язів його стінки. За гістологічними ознаками виділяють плоскоклітинний рак піхви (у 95% випадків), аденокарциному (ендометріоїдну, світлоклітинну); меланому, саркому (лейоміосаркому, рабдоміосаркому).

Раку піхви класифікують за TNM критеріями (розміром, ураженням лімфовузлів, наявністю віддалених метастазів) та стадіями (FIGO). Пухлини із залученням зовнішніх геніталій відносять до раку вульви; з поширенням на піхвовий відділ шийки матки – до раку шийки матки.

• Стадія 0 (Tis) – преінвазивний рак піхви (in situ)
• Стадія I (Tl) – пухлинний процес обмежується піхвою, діаметр первинної пухлини до 2 см
• Стадія ІІ (Т2) – пухлинний ріст поширюється на паравагінальні тканини, що не доходить до стінок таза; діаметр первинної пухлини понад 2 см
• Стадія ІІІ (ТЗ або N1) – пухлинне зростання поширюється на стінки тазу, наявність регіонарних метастазів
• Стадія IVA (Т4) – рак піхви проростає в уретру, сечовий міхур, пряму кишку, кістки тазу, промежину; визначаються регіонарні метастази
• Стадія IVB (Ml) – наявність віддалених метастазів раку піхви.

На ранніх стадіях рак піхви протікає з відсутнім або слабким симптоматикою. Хворих на рак піхви можуть турбувати дискомфорт, свербіж у ділянці статевих органів. Клінічні прояви виникають зі зростанням пухлини на пізніх стадіях раку піхви. При цьому з’являються водянисті або гнійні білі, сукровичні та кров’янисті виділення, аномальні кровотечі з піхви: спонтанні (у менструальному циклі, під час менопаузи) або контактні (після статевого акту). Спостерігаються болі в області лобка, промежини, що віддають у поперек, болісний статевий акт.

Прогресування раку піхви за рахунок метастазування в регіонарні лімфовузли та інвазії в навколишні тканини може спричинити порушення функції кишечника та сечовидільної системи (прискорене та хворобливе сечовипускання, запори, хронічні болі в тазовій ділянці). Порушується загальне самопочуття: з’являється слабкість, стомлюваність, анемія, підвищується температура, розвивається набряклість нижніх кінцівок.

Діагноз раку піхви встановлюється гінекологом на підставі скарг, результатів гінекологічного огляду, інструментально-лабораторних досліджень (кольпоскопії, цитологічного дослідження мазків із уражених ділянок, біопсії пухлини з гістологічним дослідженням матеріалу).

Рак піхви на ранніх стадіях може мати характер підслизового інфільтрату, невеликого виразки, папілярних розростань. Екзофітна пухлина має бугристу поверхню, може легко травмуватися та кровоточити; виразкова пухлина знаходиться в оточенні щільного валика; ендофітний рак піхви з інвазією в навколишні тканини відрізняється нерухомістю та підвищеною щільністю.

Для виключення метастазів первинного раку піхви виконують роздільне діагностичне вишкрібання слизової оболонки шийки матки та стінок матки, УЗД органів малого тазу, ректороманоскопію, екскреторну урографію, цистоскопію, УЗД черевної порожнини, рентгенографію грудної клітки, мамм.

Слід диференціювати рак піхви від хоріонепітеліоми та метастазів раку шийки матки; доброякісних новоутворень піхви (папілом, гострих кондилом, гемангіом); гіперпластичних процесів та ендометріозу; лімфоми; пролежнів; кольпітів; сифілітичних та туберкульозних виразок.

При виборі методу та плану лікування раку піхви необхідно враховувати такі фактори: локалізацію та ступінь інвазії пухлини в навколишні тканини та органи, стадію та тривалість захворювання, загальний стан пацієнтки, її вік, бажання мати дітей, побічну дію різних видів терапії. Основними схемами лікування раку піхви, які використовує сучасна гінекологія, є хірургічна операція, променева та хіміотерапія.

При неінвазивному раку піхви (локалізованій формі з моноцентричним зростанням) хірургічне лікування включає електроексцизію; у разі мультицентричного зростання пухлини – вагінектомію та гістеректомію. Досить ефективними вважаються терапія кислотним лазером та кріодеструкція пухлинного вогнища. Хіміотерапія у лікуванні раку піхви використовується рідше, як місцевих аплікацій з фторурацилом. У сучасному лікуванні преінвазивного раку піхви застосовується фотодинамічна терапія, у разі неефективності локального впливу показана променева терапія.

Основним методом лікування інвазивного раку піхви є радіотерапія (променева терапія), що включає дистанційне, внутрішньопорожнинне (ендовагінальне) та внутрішньотканинне опромінення. Залежно від стадії раку піхви рентгенотерапію, гамма-терапію та внутрішньопорожнинне введення радіоактивних препаратів застосовують окремо або в поєднанні один з одним. При запущених пухлинних процесах проводять опромінення зони ураження, параметричних тканин і тазових лімфатичних вузлів. Можливе поєднання променевої терапії з хіміотерапевтичним та хірургічним лікуванням.

Показання до хірургічного лікування при інвазивному раку піхви обмежені. При пухлини верхньої третини піхви пацієнткам молодого та середнього віку виконують видалення верхньої частини піхви з видаленням матки та придатків; при поєднанні з раком шийки матки – обов’язкова пангістеректомія з висіченням тазових лімфатичних вузлів. У пацієнток із IV ст. раку піхви, ускладненої ректовагінальним або везиковагінальним свищами, проводять екзентерацію малого тазу та тазову лімфаденектомію.

Пацієнтки з раком піхви повинні знаходитись на диспансерному спостереженні у онкогінеколога з регулярним обстеженням (огляд, УЗД, цитологічне дослідження).

При ранній діагностиці та лікуванні раку піхви прогноз – сприятливий; при пізньому виявленні захворювання він залежить від стадії розвитку пухлини та її морфологічної структури. П’ятирічне виживання пацієнток після лікування раку піхви становить: при І ст. – 65-70%; ІІ ст. – 45-60%; ІІІ ст. – 30-35%; IV ст. – 15-20%.