Рак простати

Рак простати – Це злоякісна пухлина тканин передміхурової залози. Специфічної симптоматики, особливо ранніх стадіях, немає. Можливі порушення (млявий переривчастий струмінь сечі, ніктурія, постійні позиви на сечовипускання, біль у тазовій ділянці та ін.) пов’язані з наявністю у пацієнта аденоми простати або хронічного простатиту. У діагностиці раку простати застосовують пальцеве прямокишкове дослідження передміхурової залози, визначення ПСА, УЗД, біопсію. Лікування може включати радикальні підходи (простатектомію), малоінвазивні втручання (HiFu-терапію, брахітерапію, кріоаблацію), дистанційну променеву терапію, гормоно- та хіміотерапію.

У ряді країн у структурі онкозахворювань рак простати за частотою народження у чоловіків поступається тільки раку легені і раку шлунка. У сучасній онкоурології захворювання є серйозною медичною проблемою, оскільки найчастіше діагностується лише на ІІІ-ІV стадії. Це пов’язано як із тривалим безсимптомним розвитком пухлини, так і з неадекватною реалізацією заходів щодо ранньої діагностики. На рак передміхурової залози частіше хворіють чоловіки віком від 60 років, проте в останні роки простежується тенденція до «омолодження» патології.

Рак простати є поліетиологічним захворюванням із нез’ясованими до кінця причинами. Головним фактором ризику вважається вік чоловіка. Більше 2/3 випадків злоякісних пухлин передміхурової залози посідає вік старше 65 років; у 7% спостережень хвороба діагностується у чоловіків віком до 60 років. Іншим сприятливим моментом є расова приналежність: захворювання найбільш поширене серед афроамериканців і найрідше зустрічається у вихідців з Азії.

Певне значення в етіології приділяється сімейному анамнезу. Наявність патології у батька, брата чи інших чоловіків у сім’ї збільшує ризик виникнення раку простати у 2-10 разів. Існує припущення, що можливість новоутворення даної локалізації у чоловіка збільшується, якщо в сім’ї є родички, хворі на рак молочної залози.

Серед інших ймовірних факторів ризику виділяють особливості харчування, пов’язані з вживанням великої кількості тваринних жирів, терапію тестостероном, нестачу вітаміну D. Деякі дослідження вказують на підвищену ймовірність виникнення пухлини у чоловіків, які перенесли вазектомію (стерилізацію). Зменшує можливі ризики вживання продуктів сої, багатих на фітоестрогени та ізофлавоноїди; вітаміну Е, селену, каротиноїдів, дієта зі зниженим вмістом жирів.

Рак простати представлений такими гістологічними формами: аденокарциномою (великоацинарною, дрібноацинарною, кріброзною, солідною), перехідно-клітинним, плоскоклітинним та недиференційованим раком. Найбільш поширений залозистий рак – аденокарцинома, що становить 90% всіх новоутворень простати, що виявляються.

Для оцінки рівня злоякісності раку простати використовується шкала Глісона. Відповідно до неї, ступінь диференціювання клітин у двох зразках біопсійного матеріалу оцінюється від 1 до 5 балів, у сумі виходить індекс раку простати:

• 2-6 балів – високодиференційований, малоагресивний рак рак простати, що повільно зростає.
• 7 балів – низькодиференційована пухлина середнього степу агресивності
• 8-10 балів – низькодиференційований рак рак простати, що швидко росте, з високим ризиком раннього метастазування.

За системою TNM виділяють кілька стадій РПЗ:

• Т1 – Пухлина не проявляється клінічно, має діаметр менше 2 см, виявляється випадково. При підстадії Т1а уражено менше 5% паренхіми залози, при Т1b – понад 5%. Підстадія T1c виставляється у разі виявлення атипових клітин у біоптаті.
• Т2 – Пухлина розміром 2-5 см без проростання капсули залози. T2a – уражено менше половини частки простати, T2b – більше половини частки з одного боку, T2c – двостороннє ураження.
• Т3 – Пухлина більше 5 см, проростає капсулу залози. T3a – насіннєві бульбашки не порушені, T3b – проростання в насіннєві бульбашки.
• Т4 – Пухлина проростає за межі капсули, поширюється на шию або сфінктер сечового міхура, пряму кишку, м’яз-леватор заднього проходу, стінку тазу.
• N1 – Виявляються одиничні метастази в лімфовузлах, N2 – визначаються множинні метастази
• М1 – Визначаються віддалені метастази раку простати в лімфовузлах, кістках та ін органах.

Новоутворення характеризується тривалим латентним періодом розвитку. Специфічних ознак раку простати немає. Які мають місце симптоми, як правило, з наявністю у чоловіка супутньої патології – простатиту або аденоми передміхурової залози. Виникає почастішання сечовипускання із скрутою початку мікції; відчуття неповного випорожнення сечового міхура; переривчастий і слабкий струмінь сечі; часті позиви до сечовипускання, проблеми із утриманням сечі.

Можуть мати місце печіння або біль при сечовипусканні або сім’явипорскуванні; гематурія та гемоспермія; біль у промежині, над лобком чи тазу; біль у попереку, викликані гідронефрозом; еректильна дисфункція. Саме ці скарги часто й змушують пацієнта звернутися за медичною допомогою. Рак простати найчастіше стає випадково знахідкою при поглибленому урологічному обстеженні.

Безперервні тупі болі у хребті та ребрах, як правило, свідчать про метастазування у кістці. У пізніх стадіях раку простати можуть розвиватися набряки нижніх кінцівок, зумовлені лімфостазом, схуднення, анемія, кахексія.

Обсяг обстеження, необхідний виявлення раку простати, включає пальцеве дослідження залози, визначення ПСА у крові, УЗД і УЗДГ простати, біопсію передміхурової залози. При пальцевому дослідженні простати через стінку прямої кишки визначаються щільність і розміри залози, наявність вузлів, що пальпуються, і інфільтратів, локалізація змін (в одній обох частках). Однак тільки за допомогою пальпації неможливо відрізнити рак органу від хронічного простатиту, туберкульозу, гіперплазії, каменів передміхурової залози, тому потрібні додаткові дослідження.

• Дослідження ПСА. Поширеним скринінговим тестом при підозрі на рак простати є визначення рівня ПСА у крові. Фахівці-онкоурологи орієнтуються на такі показники: при рівні ПСА 4-10 нг/мл ймовірність раку становить близько 5%; 10-20 нг/мл – 20-30%; 20-30 нг/мл – 50-70%, вище 30 нг/мл – 100%. Слід враховувати, що підвищення показників простат-специфічного антигену також відзначається при простатиті та доброякісній гіперплазії передміхурової залози.
• УЗД простати. Може виконуватися з трансабдомінального або трансректального доступу: останній дозволяє виявляти навіть невеликі вузли пухлини.
• Трансректальна біопсія простати. Виконується під УЗД-контролем. Забір матеріалу зазвичай проводиться з 12 точок (по 6 із кожної частки залози). Здійснюється через пряму кишку, зазвичай під місцевою анестезією.
• Сатураційна біопсія. Проводиться через проміжний доступ під спинальною анестезією. У ході процедури береться понад 12 зразків тканин.
• Fusion-біопсія простати. Спеціальна комп’ютерна програма здійснює обробку даних МРТ простати, що дозволяє прицільно виконати забір тканини з підозрілої ділянки. Робиться як через промежину (спинномозкова анестезія), так і трансректально (місцева анестезія).

Додатково може проводитися визначення рівня тестостерону, черевної УЗД порожнини, сцинтиграфія скелета, рентгенографія легень.

З урахуванням стадії пухлини може бути здійснено хірургічне лікування, радіотерапія (дистанційна або внутрішньотканинна), хіміотерапія. Використання різних підходів насамперед обумовлено поширеністю раку передміхурової залози.

• Малоінвазивні методи. Включають HiFu-терапію, брахітерапію простати, кріоаблацію. Можуть застосовуватися при низькому онкологічному ризику або у пацієнтів, яким не можна виконати видалення простати за медичними показаннями. Однак у разі застосування даних методик ймовірність рецидиву вища, ніж при радикальному підході.
• Радикальна простатектомія. Основний вид хірургічного втручання при новоутворенні простати – радикальна простатектомія, в ході якої повністю видаляється заліза, насінні бульбашки, простатичний відділ сечівника і шийка сечового міхура; проводиться лімфодисекція. Проведення радикальної простатектомії може супроводжуватися наступним нетриманням сечі та імпотенцією. Сучасна хірургія поступово відходить від відкритих операцій. Все ширше в практику входить лапароскопічна та робот асистована простатектомія.
• Андрогенна блокада. З метою індукції андрогенної блокади при раку простати може бути виконана енуклеація яєчок (білатеральна орхіектомія). Ця операція призводить до припинення вироблення ендогенного тестостерону та зниження темпу росту та дисемінації пухлини. В останні роки замість хірургічної кастрації найчастіше використовується медикаментозне пригнічення вироблення тестостерону агоністами LHRH-гормонів (гозерелін, бусерелін, трипторелін).
• Лікарська терапія. Гормонотерапія та хіміотерапія можуть застосовуватись після видалення простати, а також у пацієнтів, яким не можна виконати операцію

Перспектива виживання залежить від стадії онкопроцесу та диференціювання пухлини. Низький ступінь диференціювання супроводжується погіршенням прогнозу та зниженням показника виживання. На стадіях Т1-Т2 N0М0 радикальна простатектомія сприяє 5-річній виживаності у 74-84% пацієнтів і 10-річній – у 55-56%. Після променевої терапії сприятливий 5-річний прогноз мають 72-80% чоловіків, 10-річний – 48%. У хворих після орхіектомії та гормонотерапії, що перебувають, 5-річна виживання не перевищує 55%.

Повністю виключити розвиток раку простати неможливо. Чоловікам віком від 45 років необхідне проходження щорічного обстеження в уролога для раннього виявлення новоутворення. Рекомендований скринінг для чоловіків включає ректальне пальцеве дослідження залози, ТРУЗ простати, визначення ПСА в крові.